Chirurgia orale

La chirurgia orale o stomatologica è forse la branca più articolata per varietà di interventi tanto da riconoscere delle specifiche sottobranche di cui descriveremo sommariamente solo le principali. Si occupa delle patologie che vanno ad interessare i denti e le basi ossee mascellari, come pure i tessuti di sostegno adiacenti al dente ( osso alveolare, legamento parodontale e cemento radicolare, mucosa e gengiva di rivestimento) cioè il parodonto, e tratta anche il ripristino dei denti persi tramite procedure di implantologia ossea.

In modo un pò artificioso andremo a separare in tre sottobranche la chirurgia orale

1. Chirurgia orale propriamente detta

2. Chiurgia parodontale o parodontologia

3. Chirurgia impantologica o implantologia dentale.

 

1) Chirurgia orale propriamente detta. Si occupa evidentemente di svariate patologie dalle estrazioni agli interventi di confine tipo maxillo-facciale come il grande rialzo di seno mascellare o la riduzione delle fratture dei mascellari . Daremo brevi cenni degli interventi più comuni e di più frequente riscontro clinico. (...)

-- Estrazioni o avulsioni : previa anestesia locale si va ad intercettare il dente o i denti da togliere usando le apposite pinze da estrazione ( ce ne sono numerose di varia forma per ogni esigenza ) o le cosiddette leve anch'esse molto assortite che spesso si usano in associazione per mobilizzare il dente o la radice : gli effetti di questi strumenti sono diversi ma complementari e consentono l'enucleazione in modo poco traumatico, a dispetto di quanto sembri in apparenza.

Non sempre basta l'uso della pinza o della leva ma bisogna incidere i tessuti e fresare il dente (o la radice ) che può avere radici divaricate o uncinate, o presentare rigonfiamenti o anchilosi. Sono a tal scopo disponibili sia apposite turbine chirugiche e particolari frese per non surriscaldare l'osso alveolare, sia speciali bisturi piezoelettrici che invece danno un taglio sottilissimo ed a freddo che non solo non surriscalda l'osso ma che non ha alcuna azione sui tessuti molli che quindi non vengono intaccati da un eventuale contatto scongiurando così pericoli di complicanze indesiderate.

-- Chirurgia Ortodontica. Si rivolge quasi sempre al trattamento dei denti inclusi, questo almeno nella routine ambulatoriale. Si opera come negli intereventi di chirurgia estrattiva previa però accurato studio del caso (sviluppando modelli in gesso ricavati da impronte e studio radiologico del caso se necessario anche di tipo tridimensionale come la cone-bean ). Dopodichè o si procede all'estrazione , come nei terzi molari o denti del giudizio o per denti soprannumerari, oppure si va a localizzare (con tecniche di fenestrazione ossea) il dente ritenuto e lo si aggancia all'apparecchio ortodontico già applicato per poi tirarlo in arcata. Tipico esempio di questa tecnica è dato dal canino incluso, il più frequentemente colpito, che resta sepolto nel mascellare e non erompe al tempo fisiologico ( di solito entro i 14 anni di età) .

Fanno parte di questo ambito anche gli interventi di chirurgia ortognatica, per la correzione di dismorfosi facciali comuni come i progenismi ( cioè quei casi in cui la mandibola è molto accentuata ed i denti inferiori stanno molto più in avanti dei superiori ) o al contrario le micromandibolie, nelle seconde classi gravi, oppure anche quando il mascellare superiore è poco sviluppato (ipopremaxillie) : in questi esempi ci si rivolge però al chirurgo maxillo-facciale che di concerto con l'ortodonzista elabora una pianificazione terapeutica preprogrammata che necessita di un accurato studio cefalometrico ( con radiografie come la teleradiografia e la ortopantomografia ) di radiografie tridimensionali come la CBCT ( cone-bean cranio tomography ) oltre ai modelli di studio della bocca ed ai dispositivi ortopedici ed ortodontici previsti in accurata sequenza. Seguirà poi in anestesia generale l'intervento correttivo che ha anche il valore di chirurgia plastica per le notevoli modifiche fisionomiche del volto oltrechè della disposizione dei denti. Si tratta di interventi di notevole impegno con tempi di guarigione prolungati e discreti disagi sia nell'immediato post-operatorio che nel prosieguo delle fasi ortodontiche successive e solo se si hanno motivazioni molto forti consigliamo di intraprendere questi interventi che hanno tra l'altro effetti quasi irreversibili.

-- Chirurgia Endodontica. Affronta il tema delle patologie radicolari, di solito di origine iatrogena, in seguito al fallimento parziale di una pregressa terapia canalare.

Prima di proseguire la discussione è bene chiarire subito il concetto che in caso di fallimento di una terapia canalare il primo obiettivo da perseguire è la ripetizione di una endodonzia corretta. Occorre quindi rifare ove possibile, correggendone i difetti, la vecchia devitalizzazione: è questo il vero successo terapeutico !

Nel caso invece che ciò non sia possibile o che anzi pregiudichi la permanenza stessa del dente o della protesi da esso supportata si va ad intervenire sulla radice malata asportandone la porzione compromessa e fonte di patologia. Si tratta frequentemente di quadri di osteite ed osteolisi, cronici ma con possibili episodi di riacutizzazione ascessuale e/o fistola, più noti col nome popolare di " granulomi".

Il chirurgo in anestesia locale incide dapprima i tessuti molli perilesionali ed erodendo poi piccole quote di osso espone la radice e l'apice radicolare (la porzione finale della radice) asportandolo con frese. Quindi provvede con cura a ripulire a ritroso un tratto sufficientemente esteso di canale radicolare per sigillarlo infine con appositi cementi biocompatibili ( attualmente si usa il MTA- mineral triossido aggregato ). Quindi esegue la sutura e termina l'intervento che è bene condurre con meticolosa attenzione e con sistemi ottici di ingrandimento.

In gergo tecnico questo intervento viene detto "apicectomia con endodonzia retrograda".

-- Interventi di piccola chirurgia. Sono svariate le condizioni di in cui si va a porre rimedio: ci limitiamo ad elencarne alcune.

Frenuli corti o ipertrofici: Sono pliche mucose ben aderenti ai piani profondi che possono far recedere le gengive dai denti o ridurre la mobilità di labbra e lingua con conseguenze logopediche sulla fonazione, oppure impedire la corretta eruzione di denti (tipicamente tra gli incisivi centrali superiori). Possono crearsi anche per ragioni di tipo cicatriziale. In tutti i casi è sufficiente asportare il ventaglio fibroso che li genera e sostiene: è un intervento in anestesia locale di minima invasività.

Piccole neoplasie benigne. Piccoli fibromi della lingua e delle labbra che si accrescono anche per continui traumatismi masticatori, oppure piccoli angiomi,verruche, le cosiddette cisti da ritenzione salivare, nei delle labbra, guance o lingua che sono spesso sottoposti a continue irritazioni. Si tratta di riscontri comuni e di lesioni facimente enucleabili.

Altre patologie ricorrenti: incisione per drenaggio di ascessi dentali, asportazione di sequestri ossei ( piccole porzioni di osso necrotizzato ), di epulidi infiammatorie ( forme di iperplasia infiammatoria di gengiva associata ad uno o più denti che trattengono depositi di tartaro o altri irritanti ), biopsie per piccole formazioni di natura incerta ( ulcere, polipi, leucoplachie ecc, ).

-- Chirurgia preprotesica. Sotto questa denominazione si raccolgono tutte quelle condizioni di alterata anatomia orale che necessitano di una correzione chirurgica per consentire poi lo svolgersi delle successive procedure di protesi, sia fissa che mobile.

Ogni volta che andiamo a pianificare una protesi mobile, già alla visita dobbiamo individuare la presenza di condizioni orali sfavorevoli ad essa che ne impedirebbero poi di fatto la stabilità od il confort. Enunciamo quelle più comuni e meritevoli di menzione.

- Ipertrofie gengivali. Più propriamente sono ispessimenti gengivali localizzati sulle arcate edentule, definite come creste mobili o granulomi fissurati ( in quanto sono talvolta così infiammati da aprirsi al centro ) e si verificano per lo più in portatori di protesi mobile spesso incongrue . Altre volte abbiamo consistenti ispessimenti nel tuber maxillae, cioe nella zona dove si trovava il dente del giudizio superiore.

Tutte queste situazioni comportano instabilità e disomogeneità della bocca che vanno a compromettere la stabilità della base protesica che poi durante la masticazione va a dislocarsi con facilità. Senza parlare poi dei possibili dolori gengivali associati a tutto questo che prima o poi ne derivano. Si instaura così un ciclo vizioso, mobilità-frizione gengivale-infiammazione-dolore che è poi il tallone d'Achille della protesi mobile.

Il giusto spessore gengivale per ospitare una protesi mobile che sia stabile e confortevole varia a seconda dei distretti ma oscilla generalmente tra i 2 ed i 4 millimetri. In ogni caso ogni volta che esiste una condizione di ipertrofia gengivale essa va corretta chirurgicamente e normalizzata. Si tratta di semplici interventi che spesso non impediscono neanche di portare la vecchia protesi , opportunamente rivestita con materiali morbidi o resilienti, e che guariscono con una prognosi di una o due settimane.

- Bonifiche dentarie. Quando restano denti troppo compromessi da poter usare in qualsiasi modo ed occorre estrarli, ci verremmo a trovare in una situazione post-estrattiva dove sia le gengive che l'osso alveolare ( quello intorno ai denti ) sono assai irregolari : occorrerebbero settimane per avere una guarigione accettabile e poter applicare una protesi: inoltre i bordi ossei restano spesso aguzzi e danno dolore quando sopra sta una dentiera . Ecco allora che dopo le estrazioni è bene procedere ad una rettifica dei contorni marginali degli alveoli ossei e delle eventuali bozze radicolari troppo sporgenti.

Noi preferiamo anche riutilizzare i frustoli ossei asportati, mixarli con biomateriali da mettere negli alveoli vuoti in modo da agevolare la guarigione e ridurre le possibili complicanze emorragiche migliorando inoltre il confort del periodo post-operatorio con minor gonfiore, dolore ed ecchimosi.

Una accurata sutura assicura una guarigione più rapida e consente di indossare dopo poche ore anche la protesi, rivestita all'interno con materiale resiliente, per consentire almeno una accettabile vita di relazione.

- Incongruità delle zone edentule. Capita con una certa frequenza di avere irregolarità delle creste edentule dovute alla presenza di speroni o bozze di natura ossea sporgenti dai piani adiacenti e talvolta rivestiti da mucosa sottile. Ciò conduce a due effetti sfavorevoli in caso di protesi mobile sovrapposta ad essi: compressione con possibile ferita da decubito molto dolorosa e possibile basculamento della protesi stessa su queste sporgenze. Infatti mentre la gengiva se dello spessore e consistenza normali consente una omogenea resilienza, in queste zone la resilienza è scarsa e la protesi non può "molleggiare" come nel resto della bocca e va prima a "fine corsa" col risultato che comprime, duole e bascula. Se queste sporgenze sono collocate su superfici circa verticali esse vanno rettificate chirurgicamente perchè evocherebbero parecchio dolore rendendo la protesi importabile. Se invece sono disposte su piano orizzontale, purchè di piccole dimensioni, si possono lasciare operando opportuni accorgimenti alla protesi, altrimenti vanno anch'esse preventivamente regolarizzate.

Quando queste sporgenze non sono in rapporto con i denti vengono chiamate" torus " al singolare, " tora " al plurale, conservando la denominazione latina. Sono presenti anche nel palato.

Comprendiamo tra le incongruità anche la persistenza occasionale di denti inclusi mai rinvenuti nè affiorati ma che per la progressiva atrofia delle basi ossee vengono invece a trovarsi sotto la protesi comportandosi come elemento destabilizzante similmente a quanto descritto più sopra. Vanno perciò estratti prima della finalizzazione protesica.

-- Eccessiva atrofia di creste osse edentule. Quando le basi ossee su cui poggia la protesi mobile si appiattiscono e non consentono più un "effetto sella" adeguato ( infatti vengono dette selle nel linguaggio odontoiatrico corrente ) è previsto scoprire ed esporre quelle porzioni di parete ossea verticale sottomucosa per renderle disponibili alla protesi mobile che così avrebbe nuovamente bordi più lunghi.

Questo tipo di intervento di chirurgia plastica viene detto plastica del fornice poichè il fornice è il solco di passaggio tra la mucosa che riveste il fondo, la base della cresta ossea e quella del labbro. Si incide la mucosa alla base della cresta ossea per la lunghezza necessaria, si espone il periostio e di solito si innesta una banda equivalente di gengiva prelevata dal palato per evitare risalite della mucosa nel lungo periodo. E' un intervento che sta perdendo indicazioni perchè si preferisce anticipare l'atrofia o inserendo impianti a supporto di protesi fissa o innestando blocchetti di osso, sempre a scopo implantare.

-- Frenuli, briglie cicatriziali, neoformazioni benigne. Sono condizioni che vanno rimosse poichè peggiorano sia la portabilità della protesi che la prognosi della patologia stessa, poichè la compressione protesica causa irritazione ed infiammazione continue, oltre ad episodi dolorosi. Si tratta quasi sempre di piccoli interventi eseguiti ambulatoriamente con scarse sequele.

Un uleriore ambito di chirurgia preprotesica riguarda la protesi fissa.

Capita di frequente programmare il realizzo di una protesi fissa su denti naturali o su impianti ed è necessario attuare delle procedure chirurgiche sui tessuti che la ospiteranno, siano essi di natura ossea o mucoso-gengivale. Esaminiamo per prime quelle condizioni che più comunemente incontriamo e che brevemente spiegheremo.

-- Preservazione dell'alveolo post-estrattivo. Ogni qualvolta estraiamo un dente il vuoto che lascia nell'osso viene riparato, ma la guarigione avviene con perdita dei volumi originari e si ha invariabilmente un'atrofia. Essa ha alcune conseguenze: può lasciare uno spessore insufficiente ad un impianto, oppure residua uno spazio vuoto molto ampio ed il dente di protesi è troppo lungo, sequela comune dopo che si è perso un dente per parodontite (piorrea). Altra conseguenza è la perdita di sostegno alle labbra o alle guance, nel caso di perdite multiple.

Queste evenienze oggi si compensano, e noi lo facciamo di regola, con tecniche di preservazione dell'alveolo post-estratttivo: intanto si deve estrarre il dente nel modo meno traumatico, poi si zeppa l'alveolo con una serie di biomateriali e se possibile si sutura la ferita. Questi accorgimenti favoriscono una guarigione superficiale più rapida ed una guarigione profonda, ossea, con un maggior sostegno del coagulo iniziale che esita in una minore perdita ossea, con vantaggi innegabili sulla prognosi futura di quel sito che potrà dare un miglior sostegno sia ai tessuti molli adiacenti che ad un futuro impianto.

-- Irregolarità dei profili gengivali. L'andamento festonato del contorno gengivale è essenziale nel conferire la naturale bellezza al sorriso. Occorre inoltre che esso abbia un colorito roseo uniforme e che il suo spessore sia adeguato agli standard di salute parodontale. In difetto di questo nè l'aspetto risulterà piacevole nè la salute tessutale sarà assicurata. E se ciò è vero per i denti naturali lo è a maggior ragione per i denti protesici. Quante volte vi sarà capitato di notare quegli antiestetici bordini grigi vicini alla gengiva, oppure gengive paonazze e gonfie, altre volte addirittura le radici esposte! Per evitare questi inconvenienti è necessario sia rispettare i tessuti parodontali senza invaderli pesantemente con bordi protesici aggressivi, ma anche sanare preventivamente le condizioni predisponenti quando non adirittura già esistenti.

Una accurata diagnosi ci permette di stabilire come procedere. In presenza di ipertrofia gengivale, fatta l'igiene ed eliminati eventuali depositi, si procede con la valutazione del sondaggio: se permane ipertrofia si procede alla gengivectomia, tecnica delicata ma relativamente semplice con modesto disconfort postumo.

Sarà necesssario rilevare la possibile interferenza di terapie di fondo ( antiepilettici, antiipertensivi, ciclosporina ecc. ) ed aggiustare le dosi o sostituire il farmaco.

In presenza invece di infiammazione gengivale o gengivite ( talvolta assocciata ad ipertrofia) occorrerà stabilire se è occasionale o ricorrente e comunque reputiamo giusto e corretto procedere ad una accurata visita parodontale e instaurare una corretta terapia non chirurgica di fondo.

Il discorso invece cambia se è presente una parodontite. Se è una forma acuta essa verrà inquadrata e trattata seguendo i criteri visti per le gengiviti. Se è, come spesso succede, una forma cronica con ripercussioni e danni sia a i tessuti molli che all'osso di sostegno occorrerà sia un corretto inquadramento diagnostico che un adeguato protocollo terapeutico che prevede una prima fase di currettage gengivale e levigatura delle radici seguita dopo qualche tempo da interventi a cielo aperto cioè lembi muco-gengivali.

Questi si rendono necessari perchè l'irregolare perdita ossea produce vere erosioni ossee profonde di forma estensione e distribuzione varia, dove si annida sia la placca batterica sia il tessuto infiammatorio. In gergo odontoiatrico quando si hanno queste distruzioni ossee si parla di difetti ossei : la sonda parodontale trovando un vuoto va in profondità ed il vuoto è chiamato tasca parodontale. Ovviamente questi danni compromettono sia i denti che le gengive. Come risultato si hanno, in ordine di gravità, perdita di supporto al dente, vacillamento, sanguinamento, gengive gonfie e arrossate, fino a quadri di pus ed ascessi ricorrenti, e nei casi più avanzati la perdita del dente che può cadere spontaneamente.

E' imperativo quindi sanare questi quadri patologici andando a correggere l'anatomia profonda per ridurre la profondità della tasca che si comporta come un serbatoio infetto. Vanno pulite e rilevigate le radici poichè è impossibile detossificarle e decorticarle perfettamente durante le fasi propedeutiche, cosa fattibile solo a lembo aperto.

Le procedure di regolarizzazione ossea sono dette ostectomia ( asportazione di osso )ed osteoplastica ( rimodellamento dell'osso ) e conducono ad una anatomia simil-fisiologica. Globalmente sono procedure di chirurgia resettiva.

Ove possibile poi si adottano tecniche di conservazione dell'osso residuo che prevedono l'uso di biomateriali detti osteoconduttivi ( fanno da impalcatura al tessuto in via di maturazione che può consolidarsi tra gli spazi di essa ) ed osteoinduttivi ( inducono per stimolazione biologica diretta la maturazione cellulare verso la produzione di osso ). Tali materiali sono posti nelle lacune residue e vengono coperti e protetti da sottili membrane che impediscono la dislocazione del biomateriale e ne favoriscono l'integrazione. Parleremo più diffusamente di questi materiali a proposito della chirurgia implantare.

Risulta chiaro a questo punto che è imperativo andare a correggere queste condizioni patologiche prima di realizzare la protesi fissa : immaginate cosa succederebbe se a distanza di qualche mese dalla consegna si avesse una progressione della parodontite con sanguinamenti, ascessi o vacillamenti di qualche dente! E dovendo interventire, la gengiva poi si retrae esponendo il famigerato bordino!

Al contrario dobbiamo prima arrestare la progressione della malattia, consolidare i denti e le gengive, ottenere una festonatura sana e stabile, e solo allora è consentito iniziare il lavoro di protesi fissa che potrà quindi durare in modo prevedibile. Al paziente è richiesto solo di eseguire regolari e gratuiti controlli almeno semestrali.

Altre condizioni gengivali critiche sono la ridotta quantità di gengiva e le cosiddette recessioni due condizioni simili ma di diversa gravità clinica.

Se ci troviamo ad avere poca gengiva cheratinizzata ( quella del bordo gengivale) che dovrebbe garantire stabilità e resistenza agli insulti meccanici ci troviamo in una condizione di rischio potenziale dovendo andare a nasconderci sotto il bordino protesico, potendo verificarsi una sua esposizione per migrazione del margine gengivale.

Se invece c'è già una recessione con esposizione di radice siamo in una fase più grave che va certamente risolta prima di procedere con la protesi a meno di decidere di restare con i bordi protesici distanti dal margine gengivale!

Non è questa la sede per discutere come trattare le varie gradazioni di recessione o di scarsità di gengiva cheratinizzata. Vale solo il principio di risolvere prima della protesi il quadro di carenza gengivale, di solito con delicati interventi e sofisticate tecniche di innesti di gengiva o di connettivo associate ad accurati disegni dei lembi mucogengivali: questa è la sola via per garantire una stabile copertura del contorno protesico assieme alla mantenibilità della salute dei tessuti di rivestimento.

-- Allungamento di dente ( o di "corona clinica"). Capita talvolta di protesizzare denti o loro porzioni residue divenute troppo corte per trattenere efficacemente e durevolmente una corona od un ponte fissi. Diventa quindi essenziale recuperare lunghezza per garantire la stabilità necessaria . Una soluzione è quella di reperire quote di radice sub-gengivali e renderle disponibili alla protesi. Va da sè che ciò è possibile solo con la chirurgia, tramite accurato rimodellamento dei tessuti molli ed una cauta rimozione di osso periradicolare così da liberare porzioni di radice. Il rimodellamento dei tessuti gengivali avviene spostando di pochi millimetri il margine osseo e gengivale, in modo però da ridistribuire la festonatura mantenendone l'armonia, cosa essenziale nei settori anteriori . Questo ci consente di ottenere sia la lunghezza voluta che rispettare il parodonto, a guarigione avvenuta, perchè non è consentita l'invasione incontrollata dei bordi protesici lungo la radice ( allungando cioè la porzione sottogengivale della protesi ) che anzi causerebbero infiammazione, sanguinamenti o peggio recessione gengivale ed esposizione del bordino.

Sono prerequisiti essenziali la stabilità del dente da " allungare " ed una lunghezza radicolare adeguata per garantire un supporto durevole nel tempo.

-- Deficit ossei a scopo implantare o estetico. La perdita dei denti , per qualsiasi causa avvenuta, comporta sempre una atrofia ossea sequenziale. Oggi esistono tecniche di preservazione dell'alveolo post-estrattivo che riducono questo fenomeno, tuttavia per patologie pregresse è frequente osservare gradi di ridotta disponibilità ossea che rendono problematico l'inserimento di impianti a scopo protesico.

I vari gradi di atrofia ossea possono interessare anche i settrori di frontali, di alta valenza estetica, con ridotto sostegno delle parti molli che quindi tendono a " cadere".

Nei casi più contenuti si possono avere anche solo più lievi inestetismi come perdita della festonatura ed apertura dei triangoli gengivali ( dove stavano le papille interdentali ) che appaiono come triangoli neri o grigi .

Tutte queste evenienze e loro varia composizione possono essere trattate con buon successo innestando l'osso necessario e spesso anche quote di gengiva.

Fondamentalmente il tessuto osseo si può innestare con blocchetti sagomati ad hoc e fissati sulle parti atrofiche o con agglomerati granulari stabilizzati da membrane.

Questi materiali possono essere di derivazione biologica o di sintesi.

Nel caso siano di derivazione biologica avremo:

• • innesti autologhi se provenienti dallo stesso paziente,

  • innesti omologhi se provenienti dalla banca dell'osso, da donatore umano,

  • innestri eterologhi se di derivazione animale ( suina, bovina , equina ).

Nel caso siano siano materiali ossei di sintesi si tratta di vari tipi di idrossiapatite ottenuti con procedimenti chimici che ne determinano essenzialmente il grado di riassorbibilità, cioè il periodo di permanenza prima che vengano sostituiti da tessuto osseo nativo. Sono a base di betafosfato tricalcico.

Trattteremo più precisamente di questi interventi a proposito di chirurgia impalntare.

-- Interventi sulle cisti dei mascellari. Esistono diversi tipi di cisti a sviluppo endoosseo in entrambe i mascellari dovute a cause di natura infiammatoria cronica o di derivazione dentaria, oppure malformative, oppure forme similcistiche dette appunto pseudocisti, che conducono globalmente a danni anche gravi delle strutture osse e talvolta alla perdita dei denti coinvolti dalla lesione. E' un argomento interessante ma piuttosto complesso e reputiamo trattarlo solo in via generale a scopo divulgativo, vista la complessità e varietà dei quadri clinici che sono di pertinenza strettamente professionale.

Riteniamo quindi solo di fornire avvertenze utili a comprendere meglio il nostro operato se si verifica una patologia cistica dei mascellari.

Innanzitutto è bene sapere che la maggior parte delle cisti mascellari sono di dimensioni contenute, ad evoluzione lenta e tutte di natura benigna ad eccezione di alcune che tendono ad espandersi molto ed altre a recidivare dopo l'intervento, ma sono casi piuttosto infrequenti. Infatti le cisti più frequenti in assoluto sono le cisti odontogene ( oltre il 90% ) e tra esse quelle di derivazione infiammatoria ( circa 4 su 5) che annoverano oltre il 70% del totale assoluto. Le cisti malformative raggiungono a malapena il 3% del totale e stanno più frequentemente in prossimità della linea mediana. Ancora minore è l'incidenza di pseudocisti.

La sintomatologia è spesso poco pronunciata o assente a meno che non si infettino o determinino una deformazione delle ossa mascellari tale da essere clinicamente visibile o apprezzabile dal paziente stesso; solitamente non provocano danni alle radici dentarie quanto piuttosto la loro dislocazione; possono essere presenti alterazioni sensoriali in seguito al coinvolgimento di tronchi nervosi. Non deve quindi sorprendere se spesso le cisti vengono scoperte per caso in occasione di indagini radiologiche di routine.

In ogni caso si procede ad una diagnosi redigendo una accurata anamnesi, facendo una visita orale scrupolosa e documentando il caso con le necessarie indagini radiologiche che vanno dalla semplice radiografia endorale alla ortopanoramica fino alla radiologia 3D ( TAC e CBCT ) per pianificare l'intervento.

Può essere talora utile eseguire un agoaspirato per dirimere il dubbio se la cisti contiene liquido ( come spessissimo accade ) o se invece si ha un contenuto solido ( come accade nei tumori evolutivi ).

Nella grande maggioranza dei casi si tratta di interventi ambulatoriali condotti in anestesia locale che prevedono l'incisione dei tessuti molli e l'elevazione di un lembo con la scopertura dei piani ossei fino ad esporre la cisti che verrà scollata dalla cavità ove è accolta ed asportata inviandola all'esame istologico se di dimensioni importanti.

Segue la pulizia della cavità con accurata detersione parietale quindi si procede alla chiusura. Nel caso si tratti di cisti di derivazione endodontica ( cioè per cause legate ad una infezione cronica di derivazione canalare) si procede alla apicectomia con retrograda, intervento già descritto e cui rimandiamo.

Talvolta le dimensioni, la natura della cisti ed il coinvolgimento di strutture anatomiche importanti rendono necessario l'intervento in sala operatoria con procedure di tipo maxillo facciale.

Quale che sia l'intervento eseguito la guarigione è prorporzionalmente più rapida in dipendenza del volume cistico e dei danni eventualmente arrecati alle strutture limitrofe ( migrazioni dentarie, erosione delle corticali ossee esterne, parestesie per interessamento dei tronchi nervosi ) variando da poche settimane a molti mesi. Si documenta il processo di guarigione con visite di controllo e radiografie cadenzate.

-- Lesioni tumorali benigne o maligne. Sono numerose le neoformazioni di natura benigna e maligna che possono colpire i tessuti orali e le inquadriamo nella seguente tabella:

Daremo cenni dei più comuni. Neoformazioni connettivali benigne.

- Fibromi. Sono neoformazioni che possono insorgere sulle mucose delle varie regioni del cavo orale (alveolare, palatina, linguale, labiale, geniena, ecc.). Hanno dimensione variabile, consistenza dura o elastica e colorito pallido, con superficie lievemente granulare.

- Osteomi. Gli osteomi sono tumori benigni dell’osso che, a seconda della sede di origine, si dividono in periferici e centrali. I primi sono tumori, di forma rotondeggiante , non spostabili, di consistenza dura, a lenta crescita e che di solito hanno sede sulle arcate dento-mascellari hanno sede prevalente nei seni mascellari ma possono colpire la mandibola . I secondi, pur ripetendo la forma dei precedenti, si localizzano all'interno dei mascellari , racchiusi nella compagine ossea. Sono ben visibili anche alla RX ma hanno continuità con l' osso circostante La loro sintomatologia è generalmente silente ed il riscontro occasionale . Si asportano per resecazione e accurata toeletta ossea. Non danno recidive

- Angiomi. Sono formazioni di aspetto rosso vinoso che si riscontrano con maggior frequenza nelle gengive, nella lingua, sul palato e sulle labbra. Spesso occupano contemporaneamente più sedi e sono associate ad altre alterazionicutanee. Forma e dimensioni possono variare; la consistenza è molleed elastica e caratteristico il colorito. Se adiacenti all'osso alveolare tendono nel tempo ad invadere il tessuto osseo, distruggendolo.

- Lipomi. I lipomi, dalla struttura molto simile a quella del tessuto adiposo normale, colpiscono frequentemente le guance, il pavimento della bocca, il palato e la lingua. Di volume variabile, non sono aderenti ai tessuti circostanti e presentano una consistenza molle ed elastica. L’accrescimento è molto lento e la struttura istologica è molto simile a quella del normale tessuto adiposo maturo.

- Papillomi. Il papilloma è caratterizzato dalla proliferazione patologica delle papille della cute e delle mucose. I papillomi si riscontrano in varie sedi del nostro organismo, ma più frequentemente nel cavo orale, dove si localizzano soprattutto

nel palato duro, sulla lingua e sulle creste alveolari. Il loro volume è piuttosto vario: da una capocchia di spillo a una nocciola; la loro consistenza è molle. Non causano dolore.

La terapia di queste patologie proliferative connettivali è chirurgica, di tipo ambulatoriale ed in anestesia locale. Si tratta in genere di interventi semplici specie se la neoformazione è di dimensioni contenute. E' tuttavia necessaria una attenta ed accurata rimozione ed una adeguata toelette del campo operatorio con completa asportazione della lesione e certe volte, come per l'osteoma, anche una estensione oltre i limiti lesionali per evitare recidive. La guarigione è rapida e la prognosi eccellente.

Neoformazioni connettivali maligne.

- Sarcomi. I tumori maligni di origine connettivale sono costituiti dalle forme sarcomatose. Le forme fibrosarcomatose e le osteosarcomatose sono quelle che più frequentemente colpiscono i mascellari. Sono neoformazioni altamente invasive che colpiscono l’osso mascellare,il bordo alveolare, il palato e la mandibola.

Possono assumere notevoli proporzioni, tanto da distruggere l’osso circostante; esteriorizzandosi, ulcerano il rivestimento mucoso. Danno con frequenza metastasi anch'esse altamente invasive e dolorose. Sono forme di difficile cura che prevedono inteventi assai demolitivi che necessitano di ricostruzioni difficili e che possono comportare deformità facciali . Sono di pertinenza maxillo facciale e l'odontoiatra ne constata solo la presenza prima di inviarlo al chirurgo o al centro tumori.

- Melanomi. La presenza di un melanoma primitivo a sede orale non è molto frequente. Risulta più comunemente localizzato sulla mucosa del palato e sulla gengiva del mascellare superiore, più raramente sulla lingua. Si presenta come un piccolo nodulo brunonerastro caratterizzato da una notevole quantità di pigmento (melanina). Qualche volta può presentarsi ulcerato o con piccoli noduli periferici.

Raramente esso può interessare labbra e cute. Anche in questo tumore ad alta diffusibilità ed invasività l'odontoiatra si limiterà ad una rapida diagnosi, anche di solo sospetto ( per la pericolosità di un falso negativo ! ) ed invierà il paziente presso il reparto oncologico . Non è indicata ovviamente neanche la semplice biopsia escissionale eseguita in ambulatorio poichè i necessari step successivi devono essere pre-programmati dal centro oncologico di riferimento.

Neoformazioni epiteliali maligne.

- Carcinoma. Merita una descrizione più ampia poichè è la neoplasia maligna orale più diffusa e che spesso è trascurata con conseguenze spesso devastanti per il paziente che si vede davvero emarginato per i danni al distretto facciale conseguenti alle terapie demolitive e radianti cui va incontro.

Colpisce soprattutto in ordine di incidenza il labbro inferiore, la lingua, le guance, il pavimento della bocca, il labbro superiore e il palato duro.

Vengono distinte diverse forme, in rapporto alla natura istologica del tumore:

-carcinoma intraepiteliale. Risulta costituito da una formazione papillare verrucosa, a volte ulcerata, che, accrescendosi, tende ad invadere i tessuti molli e l’osso, senza visibile aumento dalla massa superficiale. E' la forma più aggressiva delle tre citate e tende a dare metastasi se non trattato per tempo. Ha anche una notevole invasività locale e la terapia chirurgica è spesso demolitiva per il coinvolgimento che può interessare la lingua, i muscoli della bocca e della faccia, dovendosi spesso asportare anche intere porzioni di mascellare, denti inclusi, con gravi ripercussioni sia sulla fisionomia della faccia ( deformità permanenti) che sulla possibilità di masticazione, rendendosi necessari anche innesti sostitutivi di osso a scopo ricostruttivo prelevati o dal paziente stesso o dalla banca dell'osso. Si tratta di interventi maxillo-facciali difficili da demandare solo a centri specializzati.

-carcinoma a cellule pavimentose. E' costituito da cellule immature che formano cordoni di forma non regolare. Non potendosi eliminare per desquamazione, danno luogo alle cosiddette “perle cornee”.

-carcinoma a cellule basali. Non è molto frequente e predilige soprattutto le labbra, in particolar modo, il labbro superiore . Viene detto anche basalioma o "ulcus rodens" per la presenza di una ulcera erosiva a lento accrescimento. E' meno aggressivo dei precedenti e risponde favorevolmente alle terapie di exeresi chirurgica talvolta seguiti da una plastica superficiale.

In questa sede ci preme soprattutto una raccomandazione di cui il paziente deve fare tesoro: in presenza di una ulcerazione presente in bocca da più di tre settimane che non accenna alla guarigione si impone la visita stomatologica specialistica.

Si eviterebbero così tanti interventi tardivi e talora demolitivi risparmiando sofferenze e disagi, e soprattutto conservando l'integrità della bocca e dei denti.

Tumori benigni di derivazione dentaria e disembriogenetici.

- Odontomi. Tumori costituiti prevalentemente o totalmente da tessuto dentario calcificato, interpretabile come un'aberrazione di sviluppo, piuttosto che come una vera e propria neoplasia. Esistono odontomi semplici, formati da un solo tessuto (per esempio, i dentinomi e i cementomi); odontomi misti, costituiti da vari tessuti dentari ( dentina e smalto ad es.); odontomi composti, caratterizzati dalla presenza di un agglomerato denti rudimentali, più o meno differenziati e sviluppati

Sono solitamente ben individuabili alla radiografia, con immagini variabili in relazione al tipo di appartenenza , perchè ben calcificati e con contorni piuttosto ben delineati, ciò che anche chirurgicamente li caratterizza e ne facilita l'asportazione.

Talvolta si associano a discrete tumefazioni, ma più spesso causano la mancata eruzione dei denti permanenti che risultano inglobati all'interno della massa tumorale.

Gli odontomi esordiscono durante l'infanzia e sono ad accrescimento lento; si manifestano con una tumefazione circoscritta alla guancia, nevralgie da compressione, spostamento e mobilità dei denti, ulcerazioni e infezioni secondarie.

La terapia è chirurgica, con enucleazione del tumore e del suo involucro con accurato curettage osseo perilesionale. Si può associare l'intervento chirurgico di estrazione del dente eventualmente associato al tumore.

- Ameloblastoma. E' un tumore relativamente benigno ad andamento localmente invasivo. Colpice tra i 30 ed i 50 anni ed ha un lento accrescimento. Molto raramente degenera in forma maligna. Tipicamente si manifesta come una formazione dura indolente in vicinanza dell'angolo mandibolare , nella regione del dente del giudizio, pur potendo insorgere ovunque. Più raro nella mascella superiore ove predilige la regione premolare e del seno mascellare. Comporta la distruzione dei distretti ossei circostanti. La forma patologica più frequente è di tipo policistico, a bolle di sapone, e poichè quasi regolarmente causa recidive si devono asportare anche grosse porzioni extralesionali comprendenti mandibola, denti e tessuti molli , con interventi demolitivi e deturpanti, cui si associano innesti di ricostruzione mandibolare ( di solito prelievi di fibula con peduncolo vascolare per consentirne l'attecchimento ).

-Cisti odontogne e disembriogenetiche. Le abbiamo già menzionate. Rimandiamo quindi al paragrafo sulle cisti mascellari.

2) Chirurgia parodontale e Parodontologia. La parodontologia tratta le malattie dei tessuti di sostegno dei denti definiti " parodonto " cioè intorno al dente che possono andare incontro a danni di tipo infiammatorio ( gengiviti, parodontiti superficiali e profonde con interessamento dei tessuti di supporto meccanico) o di tipo degenerativo ( recessioni gengivali, atrofie ossee e gengivali con appiattimento globale della festonatura ed esposizione delle radici ). (...)

Schematicamente il parodonto è dato dai tessuti di rivestimento e dai tessuti di supporto meccanico

1) i tessuti di rivestimento sono costituiti dalla gengiva ( aderente ai denti ed all'osso sottostante, rosea e festonata, relativamente spessa e cheratinizzata , estesa pochi millimetri in altezza; riveste anche il palato duro ) e dalla mucosa, di colorito più acceso che invece è più sottile non cheratinizzata e mobile per consentire i movimenti di tutti gli organi della bocca, lubrificata continuamente dalla saliva.

2) I tessuti di supporto meccanico al dente sono invece l'osso alveolare che accoglie la radice ed il sitema di connessione ammortizzata dato dal cemento e dal legamento parodontale che bloccano la radice e la vincolano al tessuto osseo.

Ognuno di questi tessuti ha una struttura istologica ben definita, una propria rete vascolare e specifici recettori nervosi che ne garantiscono l'autonomia funzionale.

Le alterazioni del parodonto che andremo a commentare in modo ridotto e riassuntivo riguardano quelle patologie degenerative ed infiammatorie che più comunemente riscontriamo nella pratica quotidiana del nostro studio.

Affrontiamo per prime le più frequenti patologie infiammatorie del parodonto superficiale e poi di quello profondo.

Il parodonto superficiale è contenuto (in modo un pò arbitrario ma rispondente ad indicazioni cliniche pratiche ) nei primi 4 mm. dal suo margine coronale ed è quindi costituito prevalentemente dai tessuti molli gengivali e da 1 mm. circa di osso alveolare.

I processi infiammatori più comuni sono quindi rappresentati essenzialmente dalle sole gengiviti o al massimo da parodontiti marginali. Caratteristica importante e differenziale è quindi la superficialità del processo flogistico, con danni spesso reversibili : al massimo si può avere una minima perdita ossea e della regolare festonatura gengivale. Le cause di questi processi risultano spesso, ma non sempre ( esistono anche forme infettive pure o associate a malattie sitemiche ), strettamente legate alla placca batterica ed alle cattive abitudini igieniche sia domiciliari che professionali: sono soggetti che si trascurano.

Le gengive sono rosse , talvolte gonfie, altre volte sanguinanti al minimo trauma, con presenza di depositi duri e molli intorno ai denti; si può avere alitosi.

Si tratta in genere di condizioni croniche che possono rimanere circoscritte per anni al parodonto superficiale specie se non c'è predisposizione genetica alla più grave forma di parodontite cronica o peggio ancora alla forma aggressiva, che in ogni caso iniziano come parodontiti superficiali. Di solito quindi non si associano ai gravi ed irreversibili danni di queste ultime e rispondono bene alla cosiddetta terapia causale che consiste nella motivazione e nell'addestramento all'igiene domiciliare e nelle regolari sedute di igiene professionale di rimozione del tartaro e dei fattori di ritenzione della placca con i dovuti controlli di routine e dei fattori di rischio associati alla parodontite che esamineremo tra breve. Rimandiamo per spiegazioni più ampie al capitolo dell'igiene e prevenzione ove sono illustrate le tecniche di rimozione .

In questi quadri infiammatori è spesso necessario il ricorso all'anestesia locale seguita poi dall' opera dell'igienista o dell' odontoiatra che provvederanno alla rimozione meccanica della placca e dei depositi ed ove necessario correggeranno i fattori di ritenzione fornendo adeguate delucidazioni sulle strategie igieniche domiciliari ed i richiami periodici . Rimandiamo alle metodiche di parodontologia non chirurgica per una descrizione più approfondita.

Elenchiamo ora alcuni dei più comuni fattori di ritenzione della placca (concause):

- otturazioni debordanti in gengiva, apparecchi ortodontici, protesi fisse con contorni eccedenti o di ardua igiene, protesi mobili incongrue o non igienizzate con regolarità, denti malposti o affollati di difficile pulizia, cattiva o limitata destrezza/ manualità per i portatori di handicap.

Seguono i più comuni fattori di rischio parodontale( fattori predisponenti):

- familiarità di tipo parodontale ( membri della famiglia che hanno avuto perdite di denti per la cosiddetta piorrea ), cattive abitudini igieniche, fumo ( è fumatore colui che fuma più di 5 sigarette al dì con aumenti di rischio proporzionali al numero di sigarette e di anni di abuso fino a 7 volte ), diabete, età, deficit immunitari ( congeniti o acquisiti ) gravidanza, squilibri ormonali, certe terapie ( antiepilettici, immunosoppressori, chemioterapici antitumorali, calcio-antagonisti ).

- Correlazioni tra parodontopatie e malattie sistemiche: esiste una mutua influenza tra parodontite e malattie cardiovascolari e malatie dismetaboliche come diabete, livelli elevati di colesterolo e trigliceridi . In sostanza se è vero che queste condizioni si aggravano in presenza di malattia parodontale non controllata ( aumento di episodi ischemici coronarici e cerebrali, peggioramento del controllo glicemico, aumento di alcuni indici flogistici generali come la proteina c-reattiva, l'interleuchina-6, il numero dei granulociti ) e che inoltre essa può persino associarsi ad un parto prematuro, può peggiorare la prognosi delle protesi valvolari cardiache e delle protesi vascolari , allora diventa imperativo anzi obbligatorio tenere sotto controllo la salute del parodonto e curare con tutti gli strumenti disponibili la malattia parodontale, visto che è una malattia cronica e che tende a durare tutta la vita dopo il suo esordio o almeno finchè ci sono dei denti.

Esistono inoltre altre malattie sitemiche in cui la parodontite è espressione diretta di esse : queste malattie riguardano disordini delle cellule ematiche come certe neutropenie o anomalie genetiche dei leucociti e dei macrofagi, e le leucemie.

Esaurite queste note di inquadramento generale delle parodontiti esamineremo più da vicino il capitolo delle malattie infiammatorie del parodonto profondo che si estendono cioè più in profondità e coinvolgono sia i tessuti di rivestimento (gengive e mucose alveolari) sia i tessuti di supporto meccanico ( osso alveolare e legamento parodontale ): parleremo essenzialmente della parodontite, un tempo nota come piorrea , gengivite espulsiva ed altre dizioni popolari ormai obsolete. E' una affezione diffusa a larghi strati di popolazione, che in Italia si stima raggiunga il 50%, ma forse anche di più se consideriamo che una grande quantità di persone non si reca dal dentista se non in caso di bisogno. Insorge di solito in età adulta con maggior incidenza nei maschi , potendo però colpire in età puberale con esordio aggressivo e velocemente ingravescente. Se non trattata conduce, in dipendenza della sua velocità di progressione, alla perdita più o meno precoce dei denti interessati dalle lesioni e ad una serie di manifestazioni locali come sanguinamenti, algie di varia intensità e frequenza, ascessi, vacillamenti dentari, alitosi , ed a manifestazioni generali come febbricola, astenia, difficoltà ad alimentarsi, peggioramento di patologie sistemiche preesistenti ( diabete, malattie cardiovascolari ) e ad alterazioni della VES, PCR, granulocitosi ecc.

La forma più comune di parodontite è quella definita come Parodontite Cronica la cui prevalenza e severità aumenta con l'età ed è provocata ed alimentata dalla presenza della placca batterica; se non trattata conduce alla perdita dei denti interessati dalla malattia. Può essere in forma generalizzata o localizzata a seconda se siano colpiti più o meno del 30% dei siti sondati alla visita parodontale.

Come abbiamo già visto conduce a danni dei tessuti di rivestimento e perdita dei tessuti di supporto in seguito al quadro infiammatorio cronico, alle sue riacutizzazioni ed alla scarsa igiene orale.

La perdita di osso alveolare, del normale attacco dei tessuti di rivestimento ai piani ossei sottostanti (ed al dente) ed il cronico stato di flogosi conducono alle due caratteristiche espressioni cliniche della parodontite: presenza di tasche parodontali e di recessioni delle gengive ( in sostanza la presenza di infezione batterica da luogo ad infiammazione più o meno grave e causa sia " carie " dell'osso sia in profondità ( tasca parodontale ) sia più in superficie causando esposizione di radice e retrazione infiammatoria della gengiva non più sostenuta ( recessione gengivale ).

Altri sintomi regolarmente presenti sono il sanguinamento gengivale per piccoli traumi ( anche lo spazzolamento può bastare ), l'alterazione dei profili gengivali e del disegno festonato con riduzione o perdita delle papille , la presenza di depositi di tartaro sopragengivali ma soprattutto sub-gengivali, possibili vacillamenti dentari, la presenza di pus che fuoriesce alla spremitura delle gengive ma talvolta anche spontaneamente ( da cui il vecchio termine " piorrea" ), alitosi , ascessi, algie, perdita spontanea di uno o più denti e gli altri sintomi già visti più sopra.

Ma che cos'è esattamente una tasca parodontale e come si forma ? Abbiamo visto che l'infezione batterica sostenuta dalla placca e l'infiammazione conseguente operano danni strutturali alle gengive che si staccano dal dente e dall'osso esponendolo ancor più ai batteri, alle loro tossine ed all'azione delle cellule immunitarie . Tutto ciò produce distruzione dell'osso lungo la radice oltrechè in superficie con modalità di erosione spesso bizzarra e caotica. Si ha una tasca quando si ha una perdita d'osso più estesa in profondità ed in prossimità della radice di un dente, non accompagnata da analoga perdita di gengiva che però si stacca dal dente e dall'osso sottostante lasciandolo esposto ad una continua colonizzazione batterica, ai residui alimentari ed alla calcificazione dei depositi (inizialmente molli). In questo modo la tasca si espande sempre più in profondità e si aggrava con le conseguenze ed i sintomi visti.

A questo punto risulta evidente che quanto maggiore è il numero di tasche attive tanto più grave e diffusa è la parodontite. Così come sembra evidente che il dente funge da collettore in quanto è l'elemento esterno cui aderice sia la placca , che è un biofilm complesso ed adesivo, che i batteri in essa contenuti. Batteri e placca possono spingersi in profondità seguendo proprio il dente che è appunto il collettore verso i tessuti più profondi, che diventano il bersaglio della malattia parodontale. Infatti non esiste la malattia parodontale nei soggetti edentuli!

Distinguiamo essenzialmente due forme di parodontite:

-- Parodontite cronica , la più frequente e con decorso di solito lentamente ingravesecente ad insorgenza quasi sempre nell'età adulta. Di essa abbiamo già visto i fattori di rischio, quelli che causano ritenzione di placca e le associazioni sistemiche oltrechè la sintomatologia e le conseguenze .

-- Parodontite aggressiva , quando si presenta con decorso rapido e tumultuoso con perdite parodontali cospicue in siti multipli. Non si associa necessariamente a importanti depositi di placca e tartaro, e riconosce sia una particolare flora microbica che markers genetici ricorrenti Può colpire nell'adolescenza, come rappresentare un episodio di estrema acuzie nel decorso di una forma cronica dell'adulto o dell'anziano.

E' di più difficile trattamento e richiede sforzi maggiori da parte sia del medico che del paziente.

Daremo ora i necessari cenni di terapia delle parodontiti in modo volutamente generico ma rispondente ai criteri di trattamento di volta in volta stabiliti dal clinico.

Fatte le dovute valutazioni diagnostiche ( visita, anamnesi, sondaggio parodontale e riempimento della cartella parodontale, radiografie, foto, impronte ) si inizia semprre con la cosiddetta terapia causale che abbiamo già menzionato.

Si esegue successivamente una rivalutazione degli indici parodontali e di solito si procede con una ulteriore terapia parodontale non chirurgica poichè non prevede interventi veri e propri, ma ulteriori sedute di decontaminazione di radici, tasche e tessuti ammalati eseguite per così dire a cielo chiuso.

In sostanza si usano gli stessi strumenti della terapia causale spingendosi più a fondo ed in modo più accurato .

Si eseguono di solito 2 o 4 sedute ( ogni seduta tratta un emiarcata o un quadrante) precedute e seguite dalla disinfezione orale totale più nota come "full mouth disinfection" che consta di accurato spazzolamento di denti gengive e mucose di labbra guance palato e lingua per tutta la durata del trattamento. La seduta inizia con l'anestesia locale e procede con il cosiddetto "curettage" cioè il raschiamento tramite strumenti ricurvi detti "curettes" dei tessuti molli infiammati della tasca parodontale e della radice del dente malato.

La fase di raschiamento della radice è definita anche levigatura radicolare.

Ci sono tanti strumenti di ogni forma e dimensione, specificamente creati per raggiungere le zone meno accessibili atti a rimuovere depositi duri e molli e togliere via il tessuto infiammatorio. Occorre preparazione ed addestramento per eseguire efficacemente un buon curettage.

Si possono impiegare in supporto all'azione degli strumenti meccanici manuali anche gli ablatori piezoelettrici, gli stessi della detartrasi, muniti però di appositi puntali parodontali non traumatici creati per non danneggiare le radici.

Per incrementare la risposta al trattamento e consolidarla specie nei casi di una certa gravità o nei casi acuti, siamo soliti inserire degli antibiotici ( di solito tetracicline) nelle tasche più attive. Questo anche in sinergia con un eventuale trattamento antibiotico per via generale. Spesso i risultati sono davvero notevoli.

Oggi un valido sostegno alla parodontologia non chirurgica è dato dall'uso del LASER soprattutto nel mantenimento della salute di soggetti portatori di parodontite cronica. Si impiegano laser Nd-YAG oppure laser al diodo. Il laser esplica effetti a più livelli in sinergia tra loro: azione antibatterica, antiflogistica, analgesica, biostimolante, decongestionante e micro-ablativa. Inoltre il raggio laser viene condotto tramite una sottile fibra ottica fin nei più piccoli recessi della tasca e sulla radice cosa impossibile per gli strumenti meccanici o piezoelettrici ed è capace di diffondersi ad una discreta profondità sia dentro i tessuti molli ( qualche millimetro ) che nella radice ( un millimetro ).

Il nostro laser è al Neodimio-YAG e consente di raffreddare i tessuti con soluzioni irriganti nelle quali è possibile aggiungere disinfettanti o farmaci, che andranno sia ad allontanare i secreti provenienti dai tessuti trattati che a veicolare sostanze terapeutiche a completamento della sua preziosa azione.

Un classico protocollo impiegato nel trattamento di fondo della malattia parodontale è il seguente.

Si inizia con la fase di trattamento iniziale eseguendo la terapia causale. Nella stessa seduta si "laserizzano" i siti parodontali più colpiti . Terminata questa prima fase si inzia la seconda che è fatta di solo trattamento laser con 4 sedute in opportuna successione, una per ogni quadrante ( la bocca è suddivisa in quattro settori come un diagrammma cartesiano: il 1° quadrante va dall'incisivo centrale superiore destro all'indietro , il 2° è speculare al primo, il 3° va dall'incisivo centrale inferiore sinistro all'indietro ed il 4° quadrante è speculare al terzo).

La particolarità delle sedute di laser è che ogni seduta successiva alla prima ricapitola la precedente in modo da focalizzare gli effetti sui siti più colpiti dalla malattia parodontale.

Come tutte le terapie di mantenimento va programmato un calendario di richiami periodici per ottenere e godere degli effetti di questo splendido strumento per un tempo veramente illimitato.

Parleremo ora della terapia chirurgica delle parodontiti.

Essa rappresenta una disciplina difficile e delicata, dove occorre mano felice ed esperta, sia per la sottigliezza dei tessuti da operare che per la complessa anatomia dei tessuti coinvolti e spesso stravolti dai processi flogistici .

E' di regola preceduta dalla terapia causale e da un ciclo di parodontologia non chirurgica: una buona regola consolidata consiglia di intervenire a tessuti sfiammati, in assenza di fenomeni acuti. Si procede quindi all'intervento in anestesia locale incidendo i tessuti secondo un ben preciso e programmato disegno di lembo parodontale, che prevede dapprima l'eliminazione dei contorni sofferenti e poi l'esposizione dei piani sottostanti in modo da rendere accessibile il letto osseo e le radici coinvolte dalla parodontite. Se necesssario si provvede ad eliminare evntuali concrezioni residue. Quindi si prosegue per riparare i danni ai tessuti di supporto.

Il fine terapeutico della chirurgia parodontale è quello di ridisegnare i livelli ossei ( quasi seghettati come un tracciato elettrocardiografico, non fisiologici poichè la tasca non solo appiattisce l'osso interdentale ma anzi crea un vuoto al negativo ) in modo da rendere i profili divenuti irregolari, nuovamente armonici con una festonatura più simile al naturale ( architettura ossea positiva) . Un altro obiettivo è la riduzione della profondità delle tasche che avviene, sinteticamente, abbassando i livelli ossei più alti e riducendo lo spessore dei tessuti di rivestimento. La procedura di eliminazione delle spicole ossee in verticale, cioè riduzione in altezza dell'osso di supporto è definito ostectomia, mentre l'armonizzazione degli spessori e delle linee di raccordo delle pareti nella loro superficie laterale viene definito osteoplastica. Globalmente tutte queste tecniche di rimodellamento tessutale sia dei tessuti duri che di quelli di rivestimento vanno sotto la dicitura di chirurgia ossea resettiva.

L'intervento termina con il ricollocamento del lembo in posizione idonea alla nuova anatomia tramite particolari tecniche di sutura che ne assicurano la stabilità e con la prescrizione della terapia farmacologica domiciliare.

Un altro modo per ridurre la profondità delle tasche , concettualmente opposto al precedente di tipo resettivo, è quello descritto dalla cosiddetta GTR ( guided tissue regeneration) cioè la rigenerazione parodontale guidata, tecnica raffinata quanto complessa e di difficile predicibiltà.

Al contrario della precedente il sacrificio dei tessuti, sia di rivestimento che di sostegno, è veramente minimo, e prevede l'uso di membrane di varia composizione e forma adattate a coprire il difetto osseo della tasca parodontale, dopo un opportuno trattamento della superficie radicolare con sostanze condizionanti la radice ed inducenti la rigenerazione cellulare. E' previsto anche colmare il vuoto del difetto osseo con materiali di supporto definiti " scaffold ", di varia natura: osso autologo o di sintesi anche mixati in proprzioni opportune oppure altri biomateriali come concentrati di derivazione piastrinca che favoriscono nell'insieme tutti quei processi maturativi cellulari a partenza dal coagulo che sempre riempie il difetto e che in ultima analisi è il vero protagonista della guarigione e che va protetto ad ogni costo!

La membrana ha la funzione fondamentale di proteggere i processi riparativi che avvengono nella tasca per il tempo necessario (tre o più settimane), escludendola dalla contaminazione della placca e dall'invasione dei tessuti gengivali e connettivali che altrimenti la colonizzerebbero nuovamente reinnescando la patologia primaria.

Infatti gli unici tessuti che possono stabilmente chiudere il difetto osseo, alla base della tasca, sono proprio i tessuti di supporto persi : osso alveolare, cemento radicolare e legamento parodontale, in modo da ripristinare la connessione del dente , stabilizzarlo e colmare il vuoto consentendo ai tessuti di rivestimento di coprire e sigillare nuovamente tutto. ( Invece in presenza di tasca i tessuti di rivestimento vi entrano e si spingono fino in fondo, rivestendola ma tenendola aperta ed esposta : questa è una legge biologica che i tessuti di rivestimento seguono sempre perchè i tessuti profondi non possono restare nudi ).

Una volta posizionata la membrana, la si stabilizza con sutura o microchiodini ( ricordano in piccolo le puntine da disegno ) ai tessuti adiacenti e si procede ad accurato riposizionamento dei lembi di copertura con tecniche di eliminazione delle tensioni di sutura.

L'insieme delle tecniche di rigenerazione parodontale è chiamato chirurgia parodontale rigenerativa.

Parliamo ora di quelle condizioni di tipo regressivo che alterano la morfolgia dei tessuti di ricopertura, cioè gengiva e mucosa, e che comportano danno strutturale con perdita di ampiezza, spessore e festonatura causando scoperture di radici ( e denti più lunghi ), sensibilità termica, e formazione di spazi vuoti interdentali sotto forma di triangoli scuri risultando così anche un danno estetico spesso problematico.

Le cause sono in parte tutte quelle viste sinora a proposito delle malattie infiammatorie siano esse acute o croniche ( vedi sopra) . Altri fattori causali sono imputabili però anche a traumatismi ripetuti direttamente sulle gengive vuoi per abitudini viziate ( piercing labiali o linguali, errato o eccessivo spazzolamento, bruxismo e digrignamento continui ) vuoi per trattamenti ortodontici che sollecitano eccessivamente i tessuti di sostegno o che spostano troppo i denti facendoli sporgere troppo rispetto all'astuccio osseo che li contiene. Un ruolo chiave spetta anche al biotipo parodontale proprio di ciascun paziente.

I tessuti parodontali possono essere naturalmente sottili ( si parla di biotipo sottile ) oppure spessi ( biotipo spesso ) : il biotipo parodontale sottile ha già una predisposizione di base a sviluppare recessioni e danni strutturali in genere. Inoltre possono concorrere più fattori insieme nel determinare i fenomeni regressivi.

Individuata la causa e per quanto possibile corretta, occorre valutare attentamente sia il tipo di danno sia le determinanti estetiche del volto e del sorriso di quello specifico paziente ascoltandone attentamente i disagi e le aspettative. Prima di procedere all'intervento dobbiamo anche illustrargli compiutamente come si intende procedere e che cosa realisticamente si deve aspettare da esso.

Le tecniche di recupero morfolgico delle anomalie dovute ai danni subiti dalle gengive e dalla mucosa orali vanno sotto il nome di Chirurgia Mucogengivale.

La chirurgia mucogengivale opera quelle procedure utili alla correzione dei difetti di morfologia, posizione e quantità dei tessuti molli parodontali. Questi difetti possono essere trattati con interventi a lembo e/o con innesti tissutali.

Le indicazioni principali sono la copertura delle superfici radicolari esposte e l’aumento di volume e di ampiezza del tessuto gengivale per esigenze estetiche, protesiche, ortodontiche ed implantologiche.

Come vari e diversificati sono i quadri di anomalie morfologiche mucogengivali, lo sono anche le tecniche operatorie ed i biomateriali da innesto. Esula dai nostri scopi divulgativi la descrizione dettagliata delle tecniche, tuttavia riteniamo utile fornire dei cenni generici per ragioni di comprensione basale dell'argomento.

Esistono interventi con incisione dei tessuti molli che vengono mobilizzati per coprire le recessioni e gli eventuali innesti posti in situ, ed esistono tecniche dove invece i tessuti subiscono incisioni di ridotte dimensioni senza vera mobilizzazione ma piuttosto per consentire l'inserimento dei biomateriali di innesto o dei tessuti di “autoprelievo”. I lembi sono accuratamente progettati prima dell'intervento ed hanno disegni di incisione personalizzati al bisogno anche in ragione della posizione che assumeranno alla fine dell'operazione.

Anche il loro spessore non è costante ( spessore totale= mucosa+gengiva +periostio; spessore parziale= mucosa+gengiva sezionate sopra lo strato periostale) a seconda che si deva esporre l'osso per fare chirurgia rigenerativa o correzione del letto osseo oppure si deva al contrario innestare tessuto connettivo o connetivo-epiteliale; comunemente anzi lo spessore del lembo varia nello stesso caso per consentire sia una buona resistenza alle manovre di mobilizzazione, la corretta apposizione dei biomateriali sui piani sottostanti , sia una sufficiente mobilità per raggiungere la posizione finale senza compromettere la necessaria e vitale irrorazione sanguigna. In ogni caso vanno eliminate le tensioni e gli stiramenti da sutura che riducono appunto l'apporto sanguigno. Questo si ottiene con opportune incisioni di scarico mucoso e di sbrigliamento dal periostio.

I lembi una volta disegnata l'incisione ed ottenuto lo spessore voluto possono venire mobilizzati dalla posizione di origine secondo varie direzioni; di solito la posizione di origine è più ricca di irrorazione sanguigna e di gengiva del sito dove invece mancano o scarseggiano e verso cui si sposterà il lembo.

I lembi una volta incisi e mobilizzati possono subire spostamenti lineari o rotazionali : nel primo caso si parla di lembi traslati , nel secondo di lembi ruotati e conservano intatto il peduncolo vascolare, cioè il rifornimento ematico.

I due tipi di interventi più frequentemente impiegati per scopi mucogengivali sono i lembi traslati ad avanzamento coronale ed i lembi ruotati spostati lateralmente.

Possono essere di varia estensione ed interessare quindi uno o più denti . Come già detto non hanno in genere spessore uniforme per consentire i migliori risultati alle tecniche di copertura come pure anche tecniche rigenerative parodontali.

Infatti non sono frequenti i casi in cui basta spostare semplicemente un lembo per raggiungere gli obiettivi prefissati e diventa quindi necessario ricorrere ad innesti di tipo connettivale o epitelio-connettivale.

In questo caso l'innesto è autologo ed il prelievo avviene solitamente dal palato che è una fonte pressochè inesauribile, successivamente fissato sul sito ricevente e quindi coperto dal lembo opportunamente mobilizzato.

Sin qui siamo nel campo della chirurgia mucogengivale pura. Non è raro però che essa si associ a tecniche rigenerative del parodonto di supporto che hanno la doppia funzione di ripristinare il più possibile i tessuti persi ma spesso anche di migliorare l'estetica del sorriso, recuperando i volumi persi, ciò che coincide con gli obiettivi della chiriurgia mucogengivale.

Per cui quando abbiamo anche deficit dei tessuti di supporto parodontale si fa uso di induttori tissutali come le amelogenine in grado di stimolare la risposta rigenerativa dei cementoblasi , fibroblasti ed osteoblasti introno alle radici ; altre volte si associano biomateriali o innesti ossei solidi per colmare i difetti ossei o aumentare i volumi in senso verticale od orizzontale ; altre volte ancora si fa uso di derivati piastrinici ( PRP, PRGF) o plasmatici ( fibrina), prelevati dal paziente stesso, concentrati e poi applicati nel letto operatorio, come fonte di sostanze ad azione pro-riparativa e facilitante la rigenerazione.

In caso di innesti granulari questi saranno stabilizzati con membrane di varia natura a loro volta fermate da particolari suture o chiodini. In caso di innesti solidi, anch'essi di varia natura ed origine ( autologhi , omologhi, etrologhi ) essi vengono fissati con microviti e poi coperti da membrana .

L'intervento termina con la sutura finale del lembo opportunamente passivato ( eliminate le tensioni) e posizionato.

Non ci soffermiamo oltre sulla natura dei biomateriali e degli innesti, o delle singole tecniche chirurgiche, materia complessa ed in perenne sviluppo: sarà il colloquio col chirurgo a chiarire le neccessità e le particolarità di ogni singolo intervento. Il nostro scopo è solo quello di semplificare la comprensibilità di una materia tanto delicata e spesso sfuggente agli occhi del paziente spesso timoroso quando non confuso, e di fornire una chiave di lettura, un minidizionario, per facilitare la mutua comprensione sia in caso di necessità che per pura informazione.

3) Chirurgia implantologica o Implantologia. E' la branca odontoiatrica che ha subito la maggiore evoluzione ed attratto il maggior interesse del pubblico e degli operatori e fornitori del settore odontoiatrico.

Ciò perche gli impianti consentono quasi sempre una risposta concreta a tutti coloro che hanno perso dei denti e non vogliono protesi mobili o ponti .

Le protesi mobili creano disagi multipli ai portatori: dentiere che si muovono e si staccano o dolgono o rendono difficoltosa una buona masticazione quando non costringono ad applicazioni ripetute delle paste adesive, croce e delizia di molti .

I ponti fissi obbligano a limare denti spesso sani che perdono la loro integrità per sempre. Poi ci sono le decementazioni, le infiltrazioni e le carie dei denti pilastro, ecc.

Gli impianti dentali sono stati studiati ed applicati in modo scientifico per la prima volta da un Italiano, il Dr. Manlio Formiggini, nel lontano 1952 per rimpiazzare i denti subito dopo l'estrazione. Molta strada è stata fatta da allora sulle tecniche operatorie, ma anche sugli impianti come dispositivo protesico-chirurgico: forma dimensione, tipo di superficie, morfologia delle spire, connessione con il dente da applicare, sono profondamente cambiati e sono in continuo cambiamento.

Oggi la forma di un impianto è genericamente una vite, ma come potete bene immaginare anche la viti sono assai diverse tra loro; ciò che le accomuna è il materiale usato per produrle: si usa come metallo di base il Titanio di grado IV che è commercialmente puro con oltre il 99% di titanio addizionato con piccolissime quantità di elementi come Ferro, Carbonio, Ossigeno, Idrogeno che conferiscono alla lega la sua totale biocompatibilità e robustezza necessarie sia all'integrazione con l'osso che a sostenere i carichi masticatori trasmessi dalla protesi. Il Titanio in più è antimagnetico ed è compatibile perfettamente con la Risonanza Magnetica verso cui non ha controindicazioni.

La forma degli impinati dentali è ormai universalmente a vite perchè questa da sia stabilità immediata non appena inseriti, che differita ad integrazione avvenuta e si definisce "root-form" cioè simile a quella della radice naturale.

Semplificando potremo dire che gli impianti si possono inserire :

a) su zone già da tempo edentule ( prive di denti ) e quindi anche già guarite.

E' previsto sia il semplice inserimento implantare senza incidere o aprire un lembo, ma solo praticando il foro adeguato all'inserzione vite, sia l'inserzione con apertura tramite incisione, e questo per avere una maggiore visibilità o per necessità di altro genere come l'innesto di biomateriali contestuali all'impianto.

b) su zone post-estrattive più o meno recenti in cui la guarigione non è completa o deve ancora iniziare. In questo caso parleremo quindi di impianti post-estrattivi immediati se eseguiti contestualmente all'estrazione , ritardati dopo 4/8 settimane di guarigione prevelentemente mucosa, tardivi dopo 8/16 settimane di guarigione di guarigione mucosa ed ossea . Resta sottinteso che nel caso dell'inserimento immediato esiste sia una breccia ossea che mucosa che va in qualche modo risolta allestendo tecniche di rigenerazione parodontale ed incidendo lembi per consentire una guarigione ottimale dell'impianto e dei tessuti adiacenti ad esso e tenerli al riparo dalla contaminazione proveniente dall'ambiente orale.

In merito poi al tipo di guarigione che decidiamo di programmare diremo che esistono due modalità di guarigione : transmucosa e sommersa. Ciascuna di esse prevede l'uso di viti ( dette anche "fixture" ) specificamente progettate e che prendono il nome rispettivamente di :

1. impianti transmucosi o anche monofasici : sono impianti che attraversano lo spessore gengivale e guariscono esposti e leggermente sporgenti, pronti ad essere protesizzati ad integrazione compiuta: di solito si usano quando c'è sufficiente gengiva ed osso in senso tridimensionale, ma taluni li associano anche a procedure rigenerative,

2. impianti bifasici o sommersi perchè guariscono sotto gengivali e poi vengono esposti successivamente : questi impianti si mettono al bordo osseo o leggermente sotto esso e si richiude la gengiva per farli guarire escludendoli dall'ambiente orale - tecnica del prof. Branemark - ; si prestano di più se non si vuole protesizzare subito l'impianto, se si pianifica una tecnica rigenerativa importante, o semplicemente se si vuole escludere la vite da sovraccarichi accidentali o possibili traumatismi, sempre possibili se invece affiora liberamente in bocca ).

Al momento nessuna delle due metodiche appare migliore dell'altra purchè si rispettino i corretti criteri di inserzione e le indicazioni di ciascuna tecnica che deve essere applicata rispettando rigidamente il suo protocollo.

Similmente il tempo di carico funzionale, cioè protesico, dell'impianto può essere

1. Carico immediato: entro 24-72 ore dall'inserimento della fixture. Non è consentita deroga da questi tempi perchè caricando ad esempio a 7 o 15giorni , cioè alla rimozione della sutura, si va ad interrompere il delicatissimo processo di guarigione che significa impedire la sequenza maturativa che porta alla formazione del callo osseo periimplantare. Nulla deve turbare la guarigione nel primo mese dall'intervento, dopo le prime 72 ore, cioè dopo la formazione della fibrina a partire dal coagulo primario.

2. Carico precoce: entro le 6-12 settimane ; classicamente in mandibola si può protesizzare prima rispetto al mascellare superiore per la diversa densità ossea che fisiologicamente distingue i due mascellari.

3. Carico ritardato: oltre le 12 settimane . C'è da dire però che nel mascellare superiore il carico ad esempio alla tredicesima settimana è sostanzialmente un carico precoce mentre non lo è in mandibola. Un'altra osservazione fa sì che in caso di innesti particolati ma specialmente in quelli solidi detti "a blocco "( per la loro forma e natura) si è soliti posticipare la scopertura ma anche il carico protesico di qualche settimana ( 4-12 settimane) poichè i rispettivi tempi di integrazione e consolidamento con il resto dell'osso sono solitamente più lunghi rispetto ai classici tempi senza innesto che sono 3 mesi nella mandibola e 6 mesi nel mascellare superiore. Non c'è comunque un unanime accordo sui tempi di integrazione con la tendenza ad accelerare spesso in modo rischioso: alla fin fine può essere ritenuto prudenziale attendere qualche settimana in più piuttosto che pregiudicare un intervento spesso vissuto dal paziente come un evento ansiogeno e di non facile accettazione.

Ciò che ci preme precisare è che non esiste anche qui una soluzione migliore di un'altra, poichè i protocolli di carico implantare sono relativamente ben codificati e se rispettati portano a risultati prevedibili nel 95% dei casi.

Sinteticamente possiamo dire che la risposta al carico immediato è tanto migliore quanto maggiore è il numero di impianti usati e quanto più rigida e precisa è la loro reciproca unione tramite apposita struttura comune di collegamento ( mesiostruttura), ad essi vincolata e su cui vengono applicati i denti.

Inoltre mentre gli impianti, anche quelli postestrattivi immediati, reggono bene il carico verticale, essi tollerano poco i carichi orizzontali, che si hanno quando la mandibola si sposta in avanti o di lato, vuoi per aumentare l'effetto di macina degli alimenti o per staccare un morso di cibo, oppure per abitudini viziate quali digrignamento ed il cosiddetto bruxismo. Diventa quindi fondamentale solidarizzare tutti gli impianti disponibili per aumentare la resistenza ai carichi masticatori e distribuirli il più possibile. Anche per questo gli impianti a carico immediato sui denti singoli, siano essi incisivi o premolari, è bene non caricarli molto e se possibile ancorare la protesi sovrastante ai denti vicini purchè stabili.

E' dimostrato infatti che micromovimenti ripetuti della vite implantare di 150 microns comportano la mancata integrazione ossea della stessa. Anche la densità ossea ha la sua importanza per garantire alla vite una maggior presa e solidità e quindi la guarigione. Ecco spiegata la diversa tempistica di guarigione tra mandibola e mascellare superiore, come pure quando siamo in presenza di un osso porotico.

Un altro elemento favorevole all'integrazione è la cosiddetta stabilità primaria della vite implantare che in linea di principio tende ad essere superiore in un osso compatto piuttosto che in un alveolo postestrattivo : esistono accorgimenti chirurgici per aumentare la tenuta di una fixture come ad esempio la sottopreparazione del foro di alloggiamento se l'osso è poco denso, l'uso di viti a spire più ampie, o viti più lunghe possibili in modo da ingaggiare più osso ed ottenere così una sufficiente stabilità primaria, poichè come si è visto il più piccolo movimento compromette la formazione del callo osseo periimplantare. In tutti quei casi dove la stabilità primaria è scarsa è controindicato qualsiasi carico implantare, pena la perdita della vite ed il fallimento dell'intervento. Che ovviamente deve essere ripetuto a distanza però di qualche mese!

Una nota storica spesso ignota ai molti: i padri dell'implantologia a carico immediato sono ancora una volta italiani, e sono stati troppo avanti rispetto ai tempi per essere capiti ed accettati dalla comunità scientifica. Molti dei loro lavori hanno sfidato i preconcetti delle accademie, e solo quando anche dall'estero ( leggi Svezia e USA ) sono stati pubblicati, dopo oltre 30 anni, i vantaggi della tecnica, ci siamo ricordati del nostro, lasciatemelo dire, glorioso passato. Cito per tutti tre grandi nomi che già negli anni 60 realizzavano il futuro: il Prof Stefano Tramonte padre indiscusso dell'omonima rivoluzionaria vite ( 1959 ) che è tuttora in uso, e che per primo al mondo ( 1964 ) introdusse il titanio come materiale biocompatibile. Il Prof. Ugo Pasqualini ed il Prof. Giordano Muratori anch'essi ideatori di viti implantari originali e diffuse che hanno portato nel mondo un idea nuova che ha germogliato e prodotto numerosi frutti.

Tecniche ed interventi associati all'inserimento implantare. Abbiamo già detto che in caso di insufficiente volume osseo è possibile ricorrere a tecniche di innesto che possono precedere, accompagnare o seguire l'inserzione della vite.

Circa l'uso di innesti di osso particolato, autologo od eterologo, eventualmente coperto da membrana abbiamo già detto e non ci ripeteremo. Si tratta spesso di innesti di uso ormai routinario che impiegano quantità modeste di biomateriali anche se danno ottimi risultati sia sul piano biologico che funzionale, talvolta anche con piacevoli risvolti estetici.

Non abbiamo invece ancora affrontato in modo più esaustivo l'impiego di innesti ossei a blocco. Ad essi si ricorre quando i volumi da ripristinare sono importanti ed estesi sia in lunghezza che in larghezza o in altezza. Per ragioni di semplificazione concettuale avremo:

1) Innesti per apposizione poichè vengono posti sopra la superficie ossea deficitaria ricevente. Distinguiamo tra essi :

a) innesti ad "inlay" se c'è una perdita ossea verticale a forma di concavità circoscritta e circondata da osso .

b) innesti ad "onlay" se il livello osseo è omogeneamente basso e va per tutto il tratto rialzato.

In entrambi i casi lo spessore orizzontale però è sufficiente.

c) Innesti "a sella" se occorre aumentare sia l'altezza che lo spessore osseo.

Gli innesti vengono fissati con microviti e coperti con membrana. Poi ovviamente viene risuturato il lembo dopo sua adeguata mobilizzazione e passivazione.

I blocchetti sono di varia origine : dallo stesso paziente ( dall'osso iliaco quando occorrono grossi volumi, o dalla mandibola), dalla banca dell'osso, o da fonte animale dopo complessi trattamenti per renderli adatti all'uso umano.

2) Innesti per interposizione quando si inseriscono nello spessore dell'osso residuo.

Esposta la cresta ossea solo frontalmente all'operatore si pratica un'incisione longitudinale nella compagine ossea e la si separa dalla base con due tagli verticali ai lati opposti in modo da spostare in alto il lembo osseo così ottenuto di pochi

millimetri ( 4 o 5 mediamente ) e facendo attenzione a non staccarlo dai tessuti molli che lo rivestono e lo nutrono: nello spazio così creato si interpone un innesto a blocco e lo si fissa insieme al lembo osseo alla base sottostante. Occorrono però almeno 7-8 mm. di osso basale per fare questa tecnica che comunque è quella che seppur più difficile garantisce una miglior sopravvivenza dell'innesto anche nel lungo periodo . Quindi si procede a richiudere i tessuti molli mobilizzandoli e passivandoli per coprire l'aumento di dimensioni ottenuto. Esistono diverse varianti di questa tecnica di cui l'ultima è quella proposta dal Dr. Pietro Felice che usa il bisturi piezoelettrico anzichè le seghe reciprocanti e blocchi autologhi prelevati sempre col piezoelettrico dall'angolo mandibolare.

Occorre attendere diversi mesi perchè l'innesto si rivascolarizzi abbastanza da integrarsi sia all'interfaccia che, almeno parzialmente, al suo interno e poter così ospitare le viti implantari che verranno inserite dopo. Un tempo stimato in via

prudenziale come minimo necessario indica in almeno sei mesi l'attesa da osservare, intervallo in cui non è consentito alcun carico protesico neanche con le protesi mobili. In casi particolari e fortuiti si possono inserire contestualmente gli impianti sottoponendo gli innesti a perforazione : gli impianti così possono costituire un mezzo di sintesi supplementare e guarire insieme all'innesto ( senza carico ).

Un'altra soluzione per ottenere incrementi volumetrici è la distrazione osteogenetica. Si procede in modo assai simile all'innesto per interposizione senza però innestare alcunchè: ottenuto il lembo osseo da mobilizzare lo si fissa con delle viti ad un apparecchietto ortopedico fissato a sua volta all'osso basale.

La macchinetta ha due parti, una fissa all'osso basale che con meccanismo a vite, attivabile in bocca, spinge in alto quella mobile che trattiene il lembo osseo libero e lo fa salire con movimento telescopico di circa 1 mm. al giorno per 5-7 giorni, poi il meccanismo viene fermato e si attende il consolidamento del coagulo interposto tra i due versanti ossei. Sostanzialmente è una guarigione ottenuta per frattura. E' una tecnica abbastanza difficile che non ha incontrato tanti sostenitori e che può arrecare fastidi al portatore che deve essere molto collaborante e scrupoloso nel seguire le istruzioni di uso. L'impianto si inserirà a distanza di 4-6 mesi.

Anche l'osteotomia sagittale o split-crest si basa sulla guarigione ottenuta dopo frattura disposta in senso longitudinale sulla sommità della cresta ossea e profonda qualche mm. ( in genere 5- 7 mm. ). La frattura si ottiene con taglio tramite sottili osteotomi a percussione o con il bisturi piezoelettrico (o con altri sistemi di taglio più demolitivi ) e con successivo allargamento della rima di frattura abbastanza da poter alloggiare una vite di dimensioni medie ( 3,3- 3.8 mm. di diametro e possibilmente di forma conica per facilitare l'inserzione ). E' una frattura cosiddetta a legno verde dove la parete che cede è quella esterna ( o vestibolare ) ma che resta connessa alla base ossea; è consigliabile lasciare il periostio a rivestire l'osso fratturato che conserverà così il rifornimento vascolare con minimi rischi di ischemia.

L'impianto viene inserito al termine dell'osteotomia poi si colma il vuoto tra i due versanti tenuti distanti dalla vite impiantata con biomateriali coperti da membrana.

Il lembo va mobilizzato e sbrigliato abbastanza da poter chiudere l'incremento volumetrico ottenuto. Si esegue prevelentemente sul mascellare superiore normalmente più elastico e facile alla frattura a legno verde, mentre la mandibola è più rigida ed eburnea con corticale di solito troppo spessa per permettere questo tipo di frattura-distrazione con rischi concreti di necrosi del lembo osseo fratturato .

Le indicazioni a questo intervento si hanno quando pur avendo una altezza verticale ossea sufficiente lo spessore trasverso dell'osso è invece insufficiente a contenere una vite ( ad es. 4 mm.) ma conserva dopo l'osteotomia spessore sufficiente a mantenere sia la vitalità che la rigenerazione successiva; rappresenta una valida alternativa agli innesti per apposizione.

Si tratta di un intervento relativamente semplice che però è seguito da sequele post-operatorie di media entità : gonfiore, ematomi, e modesta dolenzia, dominabili con le normali terapie domiciliari. Il carico implantare immediato non è consigliato e di norma si attendono 4-6 mesi.

Vediamo adesso gli interventi di rialzo di seno mascellare.

Spesso ci troviamo di fronte a situazioni in cui il mascellare superiore ha perso troppo osso in verticale dove stavano i denti molari e premolari, cioè proprio quei denti che sono deputati alla triturazione del cibo. Purtroppo sopra essi si trovano normalmente i cosiddetti seni mascellari che sono cavità paransali ( per capirci quelle delle sinusiti ) di rispettabili dimensioni: non essendo previsto inserire una vite dentro un vuoto si ha la necessità di colmare questo vuoto in qualche modo!

Fu il Dr. Tatum a trovare la soluzione a questo problema e stabilì i canoni di quella procedura che avrebbe avuto poi molti seguaci in tutto il mondo: chiamò questo intervento "sinus lifting" ovvero rialzo di seno. Oggi più correttamente viene chiamato "grande rialzo" di seno mascellare per distinguerlo dal "piccolo rialzo" che riconosce una procedura meno invasiva .

In cosa consiste un intervento di rialzo di seno? Tramite una apertura, fatta dalla cavità orale, di una piccola botola nella parete ossea laterale esterna del seno mascellare, si espone la membrana di rivestimento del seno stesso e la si solleva quanto necessario, disponendo nel vuoto creato un corrispondente volume di biomateriali a scopo osteogenetico. In questo spazio chirurgicamente ottenuto si inserisce, contestualmente o ad ossificazione avvenuta, la vite implantare che si consoliderà nell'osso neoformato.

La membrana deve essere sana ed il seno privo di patologie infiammatorie acute o croniche, e deve restare integra anche durante il corso dell'intervento: in caso di lacerazione ( la membrana è sottile e fragilissima ) c'è la possibilità di disperdere i biomateriali granulari nelle vie nasali e di vanificare l'intervento. Le possibili complicanze sono, oltre alla perforazione, l'infezione e l'ascesso del seno mascellare ( detto empiema ) che vanno curati tempestivamente per possibili ulteriori complicanze settiche generali di ben maggior gravità.

In generale non si deve sovrariempire il seno che deve mantenere sufficiente capacità ventilatoria pena l'ascesso , ma ciò in pratica non si verifica per le sue notevoli dimensioni ( di solito il sollevamento della membrana non supera i 10-12 mm.); inoltre è noto che dopo la perdita dei molari e premolari le cui radici in qualche modo " sostengono" il pavimento del seno mascellare, esso si espande prorio a spese dell'osso alveolare sottostante, un fenomeno noto come "pneumatizzazione". Quindi in un certo senso il rialzo di seno ridimensiona questo incremento volumetrico.

Come anticipato poc'anzi ci sono 2 tecniche di rialzo.

a) Grande rialzo: si pratica un incisione di solito in cresta ossea edentula e si solleva un lembo a spessore totale. Poi si apre una botola di ampiezza sufficiente e di forma ovalare ( di solito circa 10-12 mm. x 6-8 mm. ) e si solleva delicatamente la membrana del seno con appositi scollatori inserendo i biomateriali ( costituiti mediamente da un particolato di osso bovino e autologo mixati insieme ). Si preferisce proteggere la sottile membrana apponendovi del collagene sotto cui vanno i biomateriali. Se lo spessore osseo sotto il seno è sufficiente ( almeno 4 mm. ) si possono inserire le vite durante l'intervento e farle integrare contemporaneamente all'osso innestato, altrimenti occorre attendere almeno 6 mesi e poi procedere all'implantologia, cui seguirà il consueto periodo di integrazione ( 4 – 6 mesi ): anche in questo secondo caso è bene evitare il carico immediato per la scarsa consistenza dell'osso rigenerato non ancora completamente mineralizzato, e posticiparlo opportunamente. Segue la copertura della botola con membrana e la sutura del lembo. Le sequele chirurgiche vanno da un discreto gonfiore a guancia e zigomo ad un modesto rialzo febbrile, presenza di ematoma, piccoli episodi di epistassi, dolore di solito tollerabile, tutti sintomi comunque dominabili con la terapia domiciliare.

b) Piccolo rialzo : si fa quando c'è da sollevare il pavimento del seno mascellare di una misura inferiore al precedente ( da 2 a 5 mm. in media, ma anche fino a 7mm.) ed abbiamo in più una disponibilità ossea, seppur inferiore alla altezza desiderata, sufficiente ad inserire una fixture durante l'intervento e a mantenerla in situ fino al consolidamento. Diversamente dall'intervento precedente non si accede di fianco al seno con l'apertura di una botola, ma si pratica il foro dove si collocherà l'impianto e giunti ad 1-2 mm. circa dal pavimento del seno si ferma la perforazione e si opera un sollevamento del diaframma osseo tramite frattura. Ciò si ottiene con appositi osteotomi concavi alla sommità, di diametro crescente e di forma tronco-conica, che entrano nel foro implantare iniziale e che sotto percussione prima raccolgono l'osso, poi lo compattano e lo spingono in alto con piccole fratture in sequenza che sollevano il seno e lo riempiono dal basso; se l'osso raccolto dall'osteotomo non basta possiamo apportare dell'osso granulare e spingerlo nel seno con attenzione e quanto basta per poter inserire la vite. Un rischio concreto, non potendo vedere cosa sta accadendo, è la lacerazione della membrana che va rispettata con ogni accortezza per evitare la perdita del materiale innestato con un risultato parziale in termini di incremento finale. E' quindi importante valutare la procedura scattando radiografie intraoperatorie di controllo . Terminato il rialzo si inserisce la vite e si chiude il lembo di accesso.

Per piccoli rialzi ( 2 mm.) e con previsione di buona stabilità finale si potrebbe azzardare un carico immediato, ma considerando che si lavora su settori non molto a vista è preferibile ritardare il carico. Le sequele postoperatorie sono minime e danno poco dolore e gonfiore, in pratica sono quelle dell'implantologia della vite. Esistono diverse varianti di questo intervento relativamente semplice di cui la più nota è la tecnica del Dr. Cosci, senza ricorso agli osteotomi ed apertura della comunicazione col seno per usura progressiva cui segue il sollevamento della membrana con piccoli apporti di biomateriali.

A conclusione di questo escursus diciamo che è sempre possibile correggere dopo l'implantologia gli eventuali difetti qualitativi e quantitativi di tessuti molli e duri periimplantari: le tecniche sono le stesse già viste per gli innesti di tessuto connettivo, o connettivo-epiteliale o per i lembi spostati; similmente se dobbiamo eseguire innesti di tessuto osseo essi seguiranno gli stessi principi illustrati nei paragrafi dedicati alla rigenerazione ed agli innesti.

Sperando di aver reso un contributo chiarificatore ringraziamo per l'attenzione.

Non mancheremo di tornare sui vari argomenti discussi con rassegne per così dire monografiche e con la presentazione di casi clinici reali e significativi.