INQUADRAMENTO CLINICO  E CONSIGLI TERAPEUTICI.

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Il russamento è quel rumore respiratorio causato da un'ostruzione parziale al passaggio dell'aria nelle vie aeree superiori, in genere per ipotonia delle pareti faringo-palatine e della lingua . Le parti molli in prossimità dell'ostruzione sono messe in vibrazione dal flusso aereo sotto pressione inspiratoria o espiratoria producendosi così il rumore caratteristico (vibrazione e/o fischio).

L'apnea invece si definisce come un arresto del passagio dell'aria per un minimo di 10 secondi che può protrarsi fino ad un massimo di tre minuti (in genere dura dai 20 ai 40 secondi). Se la causa è un'ostruzione delle vie aere superiori si parla di apnea periferica e si distingue per i movimenti spasmodici del diaframma e della gabbia toracica nel tentativo di forzare il blocco. Se invece non si hanno spasmi muscolari toraco-diaframmatici significa che la pausa respiratoria è di origine neurologica e si parla di apnea centrale. Talvolta i due tipi di apnea si associano.

L'ipopnea è invece una condizione intermedia tra russamento ed apnea in cui si ha riduzione del flusso respiratorio di oltre il 50% del normale volume ventilatorio.

Tutte queste condizioni si associano di frequente e compongono un quadro patologico quanto mai vario, da soggetto a soggetto.

L'incidenza di questi eventi è piuttosto diffusa nella popolazione generale a partire dall'età pediatrica , ma trova la distribuzione più alta verso la mezza età : si stima che almeno il 40 % della popolazione adulta sia colpita da russamento mentre il complesso apnea-ipopnea affliggerebbe il 25% dei maschi ed il 10% delle donne oltre i cinquant'anni di età. Probabilmente però per l'elevato numero dei casi non censiti e della larga diffusione nella popolazione la stima andrebbe vista al rialzo. Si stima infatti che sfugga alla diagnosi di moderata ostruzione respiratoria nel sonno il 93% delle donne e l'82% degli uomini affetti che non sempre si rendono conto di esserne portatori!

Le conseguenze della riduzione del flusso ventilatorio sono più complesse e potenzialmente lesive di quanto non si sospettasse fino a tutti gli anni settanta, e riguardano organi come l'encefalo, il cuore e la circolazione periferica, il circolo polmonare, ed incidono parecchio nella vita di relazione del soggetto portatore di queste sindromi respiratorie ostruttive, affetto spesso da altre condizioni patologiche che si aggravano in presenza di apnee ostruttive.

Dovendo semplificare in questa sede dedicata ai pazienti, potremmo dire che la riduzione o l'arresto del flusso respiratorio, pur intermittente, è significativo e conduce rapidamente a riduzioni clinicamente apprezzabili della saturazione ematica di Ossigeno (O2 diminuito o ipossia con saturazione ridotta di oltre il 4%) e ad aumenti di concentrazione di Anidride Carbonica (CO2 aumentata o ipercapnia). La pressione arteriosa subisce un incremento, aumenta la frequenza e l'attività cardiaca con possibile insorgenza di aritmie di varia gravità. A lungo andare si possono sviluppare danni miocardici, specie se già coesiste una cardiopatia, come pure danni vascolari se già presente una malattia vascolare ipertensiva o aterosclerotica.

A livello cerebrale l'ipossia e l'ipercapnia possono evocare incubi, microrisvegli e risvegli con affanno, reazioni vegetative come sudorazioni profuse, enuresi, tachicardia . Ciò conduce ad una condizione di iposonnia (scarsa qualità e quantità di sonno ristoratore) che ha conseguenze sulla vita di relazione diurna come stanchezza e faticabilità, irritabilità, scarsa attenzione, difficoltà a concentrarsi nel lavoro, sonnolenza fino a veri colpi di sonno.

Questi fatti rendono ragione di una causalità aumentata negli incidenti stradali e sul lavoro.

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Quali sono i segni o i sintomi che devono metterci in allerta?

I genitori o i familiari dei pazienti roncopatici (roncopatia è il disturbo generico del respiro nel sonno) possono accorgersi del disturbo, oltrechè durante il periodo di sonno per i rumori o le apnee, anche per altre manifestazioni assolutamente da non sottovalutare, specie se coesistono patologie cardio-respiratorie o neurologiche o pediatriche associate. Vediamole.

• eccessiva sonnolenza diurna (sul lavoro, mentre si legge o si guarda la televisione)

• difficoltà a concentrarsi e a svolgere compiti, facili dimenticanze

• colpi di sonno alla guida

• cefalea al risveglio

• bocca e gola a asciutte al risveglio

• sudorazioni notturne

• risvegli improvvisi con sensazione di soffocamento

• nicturia (necessità di minzione notturna)

• impotenza

   •    irritabilità , ansia, agitazione psicomotoria e sbalzi di umore

   •    ritardi di crescita nei bambini.

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E' bene ricordare che le comuni patologie a diffusione sociale (cardiopatie, ipertensione, malattia coronarica, malattie respiratorie croniche, diabete, obesità, malattie psicodepressive) sono spesso associate al distrurbo respiratorio ostruttivo e lo aggravano, venendone a loro volta aggravate nel tempo: per questo motivo tale disturbo non va assolutamente sottovalutato ma al contrario identificato e quantificato onde evitare un pericoloso circolo vizioso ad esito potenzialmente infausto.

Qualche dato epidemiologico esplicativo può essere utile nella comprensione del rischio reale.

Il 50% dei pazienti con apnee e roncopatia è iperteso; quasi il 60%degli obesi soffre di apnee ed una percentuale più alta interessa i portatori della cosiddetta sindrome metabolica ( in cui si possono asssociare variabilmente diabete, obesità ed ipertensione arteriosa ). I pazienti diabetici inoltre hanno un rischio più che doppio rispetto al resto della popolazione di ammalarsi di apnee ostruttive.

I portatori di OSAS ( apnee-ipopnee ) sviluppano un rischio maggiore di complicanze gravi e letali quali infarto miocardico, ictus cerebrale e morte improvvisa, fino al doppio del resto della popolazione non affetta.

Secondo uno studio durato due anni (2016-2017) sulla più ampia popolazione italiana mai studiata per questa patologia – 11mila autotrasportatori italiani maschi – sarebbe soprattutto la popolazione maschile tra i 40 e i 70 anni ad essere colpita e si stima che circa 6 milioni di uomini in età lavorativa siano affetti da Osas.

 

Cosa fare se si soffre di ostruzioni respiratorie nel sonno o le si sospettano?

Come prima e facile cosa si verifica se si accusano i segni e i sintomi sopra descritti, durante il sonno o al risveglio oppure durante il giorno (russamento, stanchezza al risveglio e diurna, sonnolenza eccetera) eventualmente chiedendo informazioni ai propri familiari.

Se il sospetto persiste è doveroso rivolgersi al medico che avvierà le indagini cliniche per identificare se esista una roncopatia e di che grado sia.

A tal proposito occorre valutare se l'apnea sia di origine centrale (cioè se interessa il sistema nervoso centrale che "sballa" durante il sonno e si "dimentica" di automatizzare il respiro) o puramente periferico (cioè per ostruzione delle vie aeree) .

Infatti non è del tutto insolito interpellare un neurologo per escludere patologie di sua pertinenza e studiare accuratamente il sonno o la presenza di condizioni narcolettiche, o altre forme di danno neurologico.

Può essere utile interpellare anche l'Otorinolaringoiatra, per condizioni ostruttive nasali, faringopalatine o della laringe o per disfunzioni linguali favorenti un'ostruzione della glottide.

Anche lo pneumologo può dare il suo contributo se coesistono malattie respiratorie croniche che riducono l'efficienza respiratoria e la saturazione di ossigeno nel sangue.

Non va trascurato neanche il parere del medico internista o del cardiologo per la frequenza con cui le malattie cardiovascolari e dismetaboliche (come già abbiamo visto) si accompagano alla sindrome respiratoria ostruttiva nel sonno ( OSAS ).

Sono anche utili e facilmente eseguibili anche in autovalutazione altri test di rischio OSAS che potrete consultare più avanti tra gli indici di gravità e/o rischio delle apnee da sonno

( indice di massa corporea- BMI- ; formula di Flemmons; questionario STOP-BANG ).

 

Quali sono le indagini più comunemente richieste?

L'indagine stroricamente più utile e completa è la cosiddetta Polisonnografia, che esplora diversi parametri funzionali, centrali e periferici, e va condotta in ambiente specialistico, di solito in Ospedale, in locali appositamente dedicati a questo tipo di esame. Vengono infatti studiati vari tracciati in contemporanea rilevati con vari tipi di sensori ed elettrodi applicati in diverse parti del corpo:

Elettroencefalogramma (per lo studio dell'attività encefalica e degli stadi del sonno), elettrocardiogramma (se in presenza di eventuali aritmie o cardiopatie ) , elettrooculogramma (x i movimenti oculari rapidi nel sonno), saturazione del sangue arterioso (pulsiossimetria digitale ), elettromiografia di alcuni muscoli masticatori e linguali , sensori per il movimento muscoli respiratori ( toracici e addominali ), flussimetria respiratoria nasale ( con sensore sotto le narici ) , tracciato pressorio ( negli ipertesi  ). A questi rilievi si associa una sorveglianza continua con telecamera o sensori per il rilevamento della posizione del paziente durante il sonno, ed il movimento degli arti. Purtroppo tale esame è assai costoso e si riserva ai casi dove il rischio e la gravità delle apnee-ipopnee è alto.

Un'indagine più semplice ed eseguibile in tutti gli altri casi, utile comunque per un monitoraggio terapeutico più routinario e gli eventuali aggiustamenti terapeutici è la cosiddetta Poligrafia domiciliare che in pratica è una polisonnografia ridotta, eseguibile a domicilio e forse più fisiologica. Non vengono rilevati idi solito né l'elettroencefalogramma né il tracciato pressorio.

L’esame, non invasivo, prevede l’applicazione di:

• una fascia toracica per rilevare i movimenti toracici;

• una fascia addominale per rilevare i movimenti addominali;

• un pulsiossimetro (posizionato ad un dito della mano) che rileva la saturazione ossiemoglobinica (ossigeno nel sangue) e la frequenza cardiaca; 

• una cannula nasale per rilevare il flusso aereo e l’eventuale roncopatia;

• un sensore di posizione che permette di rilevare la posizione assunta dal paziente nel corso del sonno e della registrazione.           

• Per saperne di più su queste metodiche diagnostiche aprite il seguente link video