PRESENTAZIONE

 

Anche il dentista può trovarsi a dover trattare un paziente affetto da questi disturbi del sonno che sono assai diffusi in ambo i sessi ed in quasi tutte le età.

Ne soffrono i bambini (adenoidi e tonsille ipertrofiche), gli adulti anche giovani (già a 25-30 anni), soggetti obesi o in sovrappeso, gli ipertesi (quasi uno su due), è frequente nei diabetici, nei cardiopatici (circa il 30%),  broncopneumopatici (malattie respiratorie broncopolmonari croniche) , fumatori,  consumatori anche moderati di bevande alcoliche, di antidepressivi ed ansiolitici, solo per citare le categorie più colpite.

Uno dei compiti del dentista è riconoscere il soggetto portatore di questi disturbi ed informarli non solo dei rischi cui vanno incontro, ma anche dei rimedi da mettere in opera per restituire al paziente (ed ai suoi familiari!) il benessere di un sonno ristoratore.

Perché il dentista?

Perché proprio lui può risolvere con un semplice apparecchio notturno, il M.A.D. , gran parte dei disturbi fisici e delle problematiche connesse a questa patologia. Troverete più avanti le informazioni e le indicazioni per per questo tipo di apparecchio.

Di seguito , premendo il tasto interattivo potete vedere come sono fatti questi apparecchi.

INQUADRAMENTO CLINICO  E CONSIGLI TERAPEUTICI.

Il russamento è quel rumore respiratorio causato da un'ostruzione parziale al passaggio dell'aria nelle vie aeree superiori, in genere per ipotonia delle pareti faringo-palatine e della lingua . Le parti molli in prossimità dell'ostruzione sono messe in vibrazione dal flusso aereo sotto pressione inspiratoria o espiratoria producendosi così il rumore caratteristico (vibrazione e/o fischio).

L'apnea invece si definisce come un arresto del passagio dell'aria per un minimo di 10 secondi che può protrarsi fino ad un massimo di tre minuti (in genere dura dai 20 ai 40 secondi). Se la causa è un'ostruzione delle vie aere superiori si parla di apnea periferica e si distingue per i movimenti spasmodici del diaframma e della gabbia toracica nel tentativo di forzare il blocco. Se invece non si hanno spasmi muscolari toraco-diaframmatici significa che la pausa respiratoria è di origine neurologica e si parla di apnea centrale. Talvolta i due tipi di apnea si associano.

L'ipopnea è invece una condizione intermedia tra russamento ed apnea in cui si ha riduzione del flusso respiratorio di oltre il 50% del normale volume ventilatorio.

Tutte queste condizioni si associano di frequente e compongono un quadro patologico quanto mai vario, da soggetto a soggetto.

L'incidenza di questi eventi è piuttosto diffusa nella popolazione generale a partire dall'età pediatrica , ma trova la distribuzione più alta verso la mezza età : si stima che almeno il 40 % della popolazione adulta sia colpita da russamento mentre il complesso apnea-ipopnea affliggerebbe il 25% dei maschi ed il 10% delle donne oltre i cinquant'anni di età. Probabilmente però per l'elevato numero dei casi non censiti e della larga diffusione nella popolazione la stima andrebbe vista al rialzo. Si stima infatti che sfugga alla diagnosi di moderata ostruzione respiratoria nel sonno il 93% delle donne e l'82% degli uomini affetti che non sempre si rendono conto di esserne portatori!

Le conseguenze della riduzione del flusso ventilatorio sono più complesse e potenzialmente lesive di quanto non si sospettasse fino a tutti gli anni settanta, e riguardano organi come l'encefalo, il cuore e la circolazione periferica, il circolo polmonare, ed incidono parecchio nella vita di relazione del soggetto portatore di queste sindromi respiratorie ostruttive, affetto spesso da altre condizioni patologiche che si aggravano in presenza di apnee ostruttive.

Dovendo semplificare in questa sede dedicata ai pazienti, potremmo dire che la riduzione o l'arresto del flusso respiratorio, pur intermittente, è significativo e conduce rapidamente a riduzioni clinicamente apprezzabili della saturazione ematica di Ossigeno (O2 diminuito o ipossia con saturazione ridotta di oltre il 4%) e ad aumenti di concentrazione di Anidride Carbonica (CO2 aumentata o ipercapnia). La pressione arteriosa subisce un incremento, aumenta la frequenza e l'attività cardiaca con possibile insorgenza di aritmie di varia gravità. A lungo andare si possono sviluppare danni miocardici, specie se già coesiste una cardiopatia, come pure danni vascolari se già presente una malattia vascolare ipertensiva o aterosclerotica.

A livello cerebrale l'ipossia e l'ipercapnia possono evocare incubi, microrisvegli e risvegli con affanno, reazioni vegetative come sudorazioni profuse, enuresi, tachicardia . Ciò conduce ad una condizione di iposonnia (scarsa qualità e quantità di sonno ristoratore) che ha conseguenze sulla vita di relazione diurna come stanchezza e faticabilità, irritabilità, scarsa attenzione, difficoltà a concentrarsi nel lavoro, sonnolenza fino a veri colpi di sonno.

Questi fatti rendono ragione di una causalità aumentata negli incidenti stradali e sul lavoro.

Quali sono i segni o i sintomi che devono metterci in allerta?

I genitori o i familiari dei pazienti roncopatici (roncopatia è il disturbo generico del respiro nel sonno) possono accorgersi del disturbo, oltrechè durante il periodo di sonno per i rumori o le apnee, anche per altre manifestazioni assolutamente da non sottovalutare, specie se coesistono patologie cardio-respiratorie o neurologiche o pediatriche associate. Vediamole.

  • eccessiva sonnolenza diurna (sul lavoro, mentre si legge o si guarda la televisione)

  • difficoltà a concentrarsi e a svolgere compiti, facili dimenticanze

  • colpi di sonno alla guida

  • cefalea al risveglio

  • bocca e gola a asciutte al risveglio

  • sudorazioni notturne

  • risvegli improvvisi con sensazione di soffocamento

  • nicturia (necessità di minzione notturna)

  • impotenza

       irritabilità , ansia, agitazione psicomotoria e sbalzi di umore

       ritardi di crescita nei bambini.

E' bene ricordare che le comuni patologie a diffusione sociale (cardiopatie, ipertensione, malattia coronarica, malattie respiratorie croniche, diabete, obesità, malattie psicodepressive) sono spesso associate al distrurbo respiratorio ostruttivo e lo aggravano, venendone a loro volta aggravate nel tempo: per questo motivo tale disturbo non va assolutamente sottovalutato ma al contrario identificato e quantificato onde evitare un pericoloso circolo vizioso ad esito potenzialmente infausto.

Qualche dato epidemiologico esplicativo può essere utile nella comprensione del rischio reale.

Il 50% dei pazienti con apnee e roncopatia è iperteso; quasi il 60%degli obesi soffre di apnee ed una percentuale più alta interessa i portatori della cosiddetta sindrome metabolica ( in cui si possono asssociare variabilmente diabete, obesità ed ipertensione arteriosa ). I pazienti diabetici inoltre hanno un rischio più che doppio rispetto al resto della popolazione di ammalarsi di apnee ostruttive.

I portatori di OSAS ( apnee-ipopnee ) sviluppano un rischio maggiore di complicanze gravi e letali quali infarto miocardico, ictus cerebrale e morte improvvisa, fino al doppio del resto della popolazione non affetta.

Secondo uno studio durato due anni (2016-2017) sulla più ampia popolazione italiana mai studiata per questa patologia – 11mila autotrasportatori italiani maschi – sarebbe soprattutto la popolazione maschile tra i 40 e i 70 anni ad essere colpita e si stima che circa 6 milioni di uomini in età lavorativa siano affetti da Osas.

 

Cosa fare se si soffre di ostruzioni respiratorie nel sonno o le si sospettano?

Come prima e facile cosa si verifica se si accusano i segni e i sintomi sopra descritti, durante il sonno o al risveglio oppure durante il giorno (russamento, stanchezza al risveglio e diurna, sonnolenza eccetera) eventualmente chiedendo informazioni ai propri familiari.

Se il sospetto persiste è doveroso rivolgersi al medico che avvierà le indagini cliniche per identificare se esista una roncopatia e di che grado sia.

A tal proposito occorre valutare se l'apnea sia di origine centrale (cioè se interessa il sistema nervoso centrale che "sballa" durante il sonno e si "dimentica" di automatizzare il respiro) o puramente periferico (cioè per ostruzione delle vie aeree) .

Infatti non è del tutto insolito interpellare un neurologo per escludere patologie di sua pertinenza e studiare accuratamente il sonno o la presenza di condizioni narcolettiche, o altre forme di danno neurologico.

Può essere utile interpellare anche l'Otorinolaringoiatra, per condizioni ostruttive nasali, faringopalatine o della laringe o per disfunzioni linguali favorenti un'ostruzione della glottide.

Anche lo pneumologo può dare il suo contributo se coesistono malattie respiratorie croniche che riducono l'efficienza respiratoria e la saturazione di ossigeno nel sangue.

Non va trascurato neanche il parere del medico internista o del cardiologo per la frequenza con cui le malattie cardiovascolari e dismetaboliche (come già abbiamo visto) si accompagano alla sindrome respiratoria ostruttiva nel sonno ( OSAS ).

Sono anche utili e facilmente eseguibili anche in autovalutazione altri test di rischio OSAS che potrete consultare più avanti tra gli indici di gravità e/o rischio delle apnee da sonno

( indice di massa corporea- BMI- ; formula di Flemmons; questionario STOP-BANG ).

 

Quali sono le indagini più comunemente richieste?

L'indagine stroricamente più utile e completa è la cosiddetta Polisonnografia, che esplora diversi parametri funzionali, centrali e periferici, e va condotta in ambiente specialistico, di solito in Ospedale, in locali appositamente dedicati a questo tipo di esame. Vengono infatti studiati vari tracciati in contemporanea rilevati con vari tipi di sensori ed elettrodi applicati in diverse parti del corpo:

Elettroencefalogramma (per lo studio dell'attività encefalica e degli stadi del sonno), elettrocardiogramma (se in presenza di eventuali aritmie o cardiopatie ) , elettrooculogramma (x i movimenti oculari rapidi nel sonno), saturazione del sangue arterioso (pulsiossimetria digitale ), elettromiografia di alcuni muscoli masticatori e linguali , sensori per il movimento muscoli respiratori ( toracici e addominali ), flussimetria respiratoria nasale ( con sensore sotto le narici ) , tracciato pressorio ( negli ipertesi  ). A questi rilievi si associa una sorveglianza continua con telecamera o sensori per il rilevamento della posizione del paziente durante il sonno, ed il movimento degli arti. Purtroppo tale esame è assai costoso e si riserva ai casi dove il rischio e la gravità delle apnee-ipopnee è alto.

Un'indagine più semplice ed eseguibile in tutti gli altri casi, utile comunque per un monitoraggio terapeutico più routinario e gli eventuali aggiustamenti terapeutici è la cosiddetta Poligrafia domiciliare che in pratica è una polisonnografia ridotta, eseguibile a domicilio e forse più fisiologica. Non vengono rilevati idi solito né l'elettroencefalogramma né il tracciato pressorio.

L’esame, non invasivo, prevede l’applicazione di:

  • una fascia toracica per rilevare i movimenti toracici;

  • una fascia addominale per rilevare i movimenti addominali;

  • un pulsiossimetro (posizionato ad un dito della mano) che rileva la saturazione ossiemoglobinica (ossigeno nel sangue) e la frequenza cardiaca; 

  • una cannula nasale per rilevare il flusso aereo e l’eventuale roncopatia;

  • un sensore di posizione che permette di rilevare la posizione assunta dal paziente nel corso del sonno e della registrazione.           

  • Per saperne di più su queste metodiche diagnostiche aprite il seguente link video

Altre indagini sono la rinoscopia (ad es. per polipi nasali o deviazioni del setto o ipertrofia dei turbinati), la laringoscopia (per patologie laringee ostruttive, infiammatorie, neoplastiche ecc) e nei casi di collasso respiratorio del sonno la cosiddetta Sleep-endoscopy che tramite un'induzione farmacologica del sonno ( Propofol ) esamina in modo dinamico, tramite un sottile fibroscopio, la variazione dei diametri faringo-laringei durante il sonno indotto, ed è in grado di stabilire non solo il livello ed il grado di ostruzione anatomica ma anche la modalità di insorgenza e la morfologia di essa ( circolare, laterale, anteroposteriore ). E' fondamentale nei casi gravi e permette una precisa programmazione chirurgica.

Per vedere cos'è una sleep-endoscopy clicca sul pulsante seguente

Può essere utile anche una radiografia del complesso cranio-rachideo come la teleradiografia del cranio in proiezione latero-laterale o assiale per valutare se esistono anomalie di posizione mandibolare rispetto alla colonna cervicale ed all'osso ioide tali da far pensare ad una restrizione in senso anterosposteriore dello spazio respiratorio , o se ci sono dismorfosi delle ossa mascellari e craniche che siano suscettibili di trattamento ortodontico, chirurgico ( maxillo facciale, otrorino) o entrambi per assicurare lo spazio necessario al flusso respiratorio.

A queste indagini si aggiungeranno quelle prescritte dai vari specialisti ( neurologo, pneumologo, pediatra, cardiologo, internista, endocrinologo, psichiatra ) che seguono le eventuali patologie associate al disturbo ventilatorio e che potranno consistere in esami ematochimici e strumentali connessi con tali patologie.

 

Quali sono gli indici più comuni di gravità dell'apnea?

--L'indice di riferimento e di rischio è l'AHI o indice di apnea-ipopnea che misura il numero di apnee-ipopnee in un ora di sonno. Sotto a 5 è normale. Tra 5 e 15 il rischio e la gravità sono lievi, tra 15 e 30 moderati, oltre 30 gravità e rischio sono severi. Gli sforzi terapeutici sono proporzionali alla gravità dell'indice AHI e si passa da misure dietetiche e farmacologiche a dispositivi di sostegno alla ventilazione fino ad interventi chirurgici maxillofacciali di notevole impatto clinico.

--L'indice RDI  (indice dei distress respiratori) eseguito sotto polisonnografia è simile al precedente ma in più valuta anche gli sforzi respiratori toracici con microrisvegli di almeno 3 secondi in sonno NON REM ma con brusche variazioni di frequenza delle onde cerebrali fino a 16 HZ (questi eventi sono detti RERA). In sintesi valuta apnee+ipopnee+RERA per ora di sonno. I valori di riferimento però coincidono : fino a 5 è la normalità, da 5 a 15 OSAS lieve, tra 15 e 30 OSAS moderata, oltre 30 Osas grave. E' un indice più completo del precedente ma meno usato perchè ha affidadabilità paragonabile.

--L'indice BIS(pettrale ) eseguito tramite una particolare derivazione elettroenecefalografica che usa un complesso algoritmo matematico monitora in continuo lo stato sonno-veglia : il valore di 100 corrisponde alla veglia mentre lo zero corrisponde al tracciato EEG piatto (morte).  In condizioni di OSAS i valori stanno compresi tra 60 e 70.

-- La scala di Epworth della sonnolenza diurna è un  test di suscettibilità alle apnee ( ESS ) e valuta in autotest una serie di risposte a precise condizioni di attività diurna che prevedono una diversa soglia di attenzione e vigilanza , e fornisce un indice di probabilità di soffrire di disturbi respiratori ostruttivi notturni.

Per vedere cosa valuta la scala di Epworth premi il tasto seguente.

Sono anche utili e facilmente eseguibili in autovalutazione altri test di rischio OSAS che forniscono indicazioni molto pratiche per individuare il rischio di apnee da sonno :

- indice di massa corporea  ( premi il pulsante BMI per calcolare il tuo )  

- formula di Flemmons   ( premi il pulsante per autovalutazione)

- questionario Stop-Bang  ( premi il pulsante per autotest )                        

Quali sono gli accorgimenti che possiamo mettere in atto subito?

Visto che le condizioni patologiche più frequentemente associate alle apnee-ipopnee sono spesso già presenti e note basta controllarne i parametri in modo serio e responsabile.

- Controllare il regime dietetico ed il peso corporeo. Un parametro utile è l'indice di massa corporea (BMI) che va tenuto rigorosamente sotto il valore di 30 . Un altro valore utile è la circonferenza del collo che andrebbe tenuta soto il valore di 43 per i maschi e sotto 41 per le femmine. Infatti anche i tessuti adiposi del collo possono contribuire dall'esterno al collasso delle vie respiratorie superiori. Consigliamo una drastica riduzione dei carboidrati a favore di una dieta con più verdure e ortaggi (crudi o cotti), frutta fresca e secca; utile un ridimensionamento di carni lavorate o conservate (salumi, carni affumicate , disidratate) e di formaggi in genere oltre, ad un attento consumo di grassi (sono buoni quelli provenienti da animali allevati a pascolo e pesce azzurro, l'olio extravergine di oliva, l'olio di cocco).

- Controllo delle condizioni patologiche associate : pressione arteriosa (attenti a sale, dadi per brodo, alimenti salati o conservati), diabete (attenti alla glicemia e tutte le fonti di carboidrati sia nei cibi preparati che negli ortaggi: carote, patate, zucca, frutta fresca e conservata), cardiopatie congestizie (seguire scrupolosamente la cura medica prescritta e lo stile di vita consigliato) malattie respiratorie croniche  evitare esposizione ad allergeni se c'è asma, al fumo e polveri se c'è bronchite cronica o enfisema, evitare l'alta montagna ecc.)

- Evitare fumo e bevande alcoliche. Entrambi questi fattori peggiorano tutti parametri vitali, a livello cerebrale, circolatorio, metabolico ed epatico favorendo sia un aggravamento della patologia di base (cardiaca, coronarica, circolatoria vascolare, metabolica , respiratoria) sia peggiorando il controllo centrale cerebrale dei parametri fisiologici (frequenza e ritmo cardiaco e respiratorio,saturazione di O2, valori pressori della circolazione, ritmo sonno-veglia, vigilanza) : ne risulta un drastico peggioramento dell'apnea oltreché della qualità della vita più in generale.

- Evitare pasti ipercalorici ed in prossimità del sonno. L'attività digestiva rallenta quella neurologica specie se intensa e ad ora tarda ed induce una riduzione anche del tono dei centri respiratori (ritmo e profondità del respiro) . Tutto ciò peggiora ulteriormente se si associano alcool e fumo, che abbassano ulteriormente l'efficienza respiratoria e la saturazione di ossigeno nel sangue circolante.

- Evitare sonniferi. Essi infatti come tutti i sedativi hanno azione inibente sui centri respiratori e sul tono muscolare generale favorendo così il peggioramento dell'ostruzione respiratoria.

- Evitare attività fisica di rilievo in ore tardive. Mentre una moderata o regolata attività fisica diurna favorisce il sonno ed elimina tensioni sia fisiche che psichiche, una attività fisica in ore tarde o notturne accumula stanchezza eccessiva e sbilancia il ritmo naturale veglia-sonno disponendo ad un peggioramento del disturbo ostruttivo respiratorio oltre a peggiorare la qualità del sonno.

- Dormire in decubito laterale (su un fianco) evitando la posizione supina notoriamente implicata nella genesi delle ostruzioni respiratorie.

Quali sono le soluzioni terapeutiche ?

Ne esistono sostanzialmente di due tipi :

- presidi medici e strumentali di sostegno alla ventilazione

- interventi chirurgici di ripristino della pervietà respiratoria

I rimedi farmacologici si comportano da stimolanti che agiscono sul sintomo sonnolenza diurna ( letargia) favorendo il riposo notturno, ma non agiscono sui fattori eziologici di base. Citeremo i più usati :

- Modafinil (nome commerciale Provigil )favorisce il rilasci di neurotrasmettitori e di istamina nell'ipotalamo.

- Teofillina (Aminomal) che agisce come stimolante bulbo-pontino ma anche come broncodilatatore

- Caffeina (Nymusa) altro stimolante centrale da usare di giorno ma non la sera.

- Amfetamina e destroamfetamina : stimolano il sistema nervoso centrale.

Gli apparecchi medicali di sostegno alla ventilazione possono consistere in macchinari che generano un flusso d'aria supplementare alla normale respirazione o in dispositivi orali che favoriscono uno spostamento in avanti della mandibola e/o della lingua.

Gli apparecchi elettromedicali più noti ed usati che forniscono una ventilazione supplementare assistita sono

- CPAP (continuous positive airway pressure) : è un apparecchio che produce un flusso di aria forzata veicolata tramite una conduttura tubolare ad una mascherina oronasale. Tale pressione positiva facilita la respirazione anche in condizioni di ostacolo al passaggio spontaneo dell'aria lungo le vie respiratorie.

- BPAP . Nota anche come " bilevel" perché esegue un monitoraggio elettronico del respiro e fornisce due regimi pressori, uno maggiore in inspirazione ed uno a pressione minore durante l'espirazione. Si usa quando esistono difficoltà espiratorie.

- Auto CPAP. Dispositivo computerizzato che monitora il ciclo respiratorio variando la pressione di erogazione in base alle necessità: la alza se il paziente ha ostruzione e la diminuisce quando l'ostacolo si riduce. Si sta rapidamente affermando come standard di riferimento.

Per vedere come sono applicati questi ausili durante il sonno fai click sul tasto CPAP sotto.

Gli APPARECCHI ORALI che promuovono uno spostamento in avanti della mandibola e/o della lingua sono essenzialmente due.

- Il dispositivo di avanzamento mandibolare ( M.A.D.) che si inserisce su entrambe le arcate dentarie e concepito in svariate soluzioni ma composto in genere di due parti di cui l'inferiore, solidale alla mandibola ( che è mobile ), è vincolato a quella superiore mascellare ( che è fissa ) in posizione più anteriore di quella fisiologica in modo da aumentare il diametro anteroposteriore della faringe e a livello glottideo.

Per avere un'idea di come agiscano questi apparecchi premi il tasto  successivo,    

Oppure se preferisci puoi guardare il video seguente

- I dispositivi di bloccaggio della lingua (T.R.D. tongue retainig device), con azioni simili a quelli di avanzamento mandibolare, vengono  appoggiati alle labbra e posizionati sulla punta della lingua per favorirne l’avanzamento durante il sonno. A differenza dei MAD, i TRD rimangono al di fuori della bocca e producono l’avanzamento della base linguale tirando in avanti la punta linguale. Attualmente non hanno ampia diffusione ma trovano indicazione specialmente nei soggetti edentuli impossibilitati all'uso del MAD.

Per vedere questi tutori linguali attiva il tasto interattivo seguente ( TRD )

                                     Soluzioni chirurgiche alle roncopatie croniche

 

Vediamo in ultimo i tipi di interventi chirurgici per la correzione dei difetti anatomici più comuni riguardanti le vie aeree superiori, di competenza otorinolaringoiatrica o maxillofacciale.

Il ricorso alla chirurgia dell'apnea nel sonno e delle OSAS in genere significa che la terapia medica e comportamentale non hanno ottenuto apprezzabili risultati o non sono indicate. L’inquadramento diagnostico del paziente roncopatico si basa pertanto su un accurato protocollo di indagini clinico-strumentali specialistiche necessarie a stabilire la sede, il grado e il pattern dell’ostruzione.

I parametri che guidano la scelta chirurgica sono:

· parametri polisonnografici: AHI, RDI

· parametri morfologici: BMI, NOH, volume e patologie tonsillari

· parametri clinici ipnologici: ESS 

· esami endoscopici : SLEEP ENDOSCOPY ( per casi più gravi )

Deve infine esserci sempre un ragionevole rapporto costo-beneficio. La frequente comorbidità dei pazienti OSAS ( cioè le patologie associate ) li rende maggiormente a rischio da un punto di vista anestesiologico.

Nel caso del russamento semplice, la chirurgia si propone l’obiettivo di eliminare la rumorosità o comunque ridurla significativamente modificando la conformazione del palato molle e la sua rigidità, con tecniche ablative e/o plastiche.

Nel caso delle OSAS la roncochirurgia si propone di prevenire o minimizzare il collasso inspiratorio delle vie aeree superiori attraverso l’ablazione di eccedenze tissutali, la stabilizzazione delle pareti ed infine lo shunt dei segmenti collassabili.

Esporremo una carrellata di interventi di varia gravità organizzati per sede di ostruzione partendo dal naso e scendendo verso il basso, specificando che non è insolito avere più di una ostruzione contemporanea e che una attenta valutazione complessiva è necessaria per stabilire se intervenire su uno o più livelli di ostruzione in accordo a quanto prevede il protocollo di Stanford .

Per una più facile comprensione dei distretti corporei di volta in volta destinati alla chirurgia riportiamo un'immagine schematica 

dei vari livelli anatomici che saranno trattati.

Chirurgia nasale

Gli interventi chirurgici sul distretto nasale hanno lo scopo di ripristinare quanto più possibile la respirazione fisiologica nasale con lo scopo di ottenere una riduzione della pressione negativa inspiratoria dei segmenti collassabili ed una disincentivazione alla respirazione orale .

I più frequenti sono gli interventi di settoplastica e turbinoplastica; più raramente si associano valvuloplastica, adenoidectomia ed interventi per poliposi o sinusite (etmoidectomia). Indicazione particolare si ha, infine, nei pazienti che sono in previsione di terapia ventilatoria con maschera nasale o nei pazienti già in precedenza adattati alla terapia ventilatoria che abbiano dimostrato

una scarsa compliance per la presenza di resistenze nasali notevoli.

Va sottolineato che nei pazienti adulti tutta la chirurgia funzionale nasale, se attuata in maniera isolata, generalmente non risolve la roncopatia e a maggior ragione non porta alla scomparsa della sindrome delle apnee ostruttive del sonno.

Chirurgia orofaringea

Gli interventi chirurgici sul palato molle si propongono il rimodellamento e/o l’irrigidimento del palato molle e l’eventuale ablazione o riduzione volumetrica di tonsille ipertrofiche .

Comprendono procedure minori o comunque eseguibili con la sola anestesia locale e procedure maggiori che necessitano della narcosi.

Fra le procedure minori, le più diffuse sono rappresentate da:

- RVRF (Riduzione volumetrica con radiofrequenze) trova applicazione a livello palatale, tonsillare e basilinguale. Sfrutta l’impiego di una speciale sonda ad ago che viene applicata in una o più sedute nello spessore del palato, della base lingua o nel parenchima tonsillare. Si può arrivare ad una riduzione volumetrica fino ad 1/3 del volume iniziale attraverso fenomeni di sclero-retrazione cicatriziale. Quasi completamente priva di dolore e di rischi effettivi, presenta tuttavia ancora costi di impiego relativamente alti.

- La LAUP (Uvulofaringoplastica Laser assistita) consiste nell’esecuzione con laser CO2 di due sezioni parasagittali a tutto spessore del palato molle seguite da una riduzione di grado variabile dell’ugola. Le sezioni vengono seguite in piu sedute successive fino a che il paziente di fatto non russa più. Indicata in presenza di palato sottile con ugola di dimensioni contenute e soprattutto in assenza di ipertrofia tonsillare, quando la narcosi non è proponibile o non è accettata dal paziente o quando la distanza interincisiva, inferiore a 2,5 cm., non consente di adottare altre procedure chirurgiche. E’ purtroppo imprevedibile il pattern di cicatrizzazione tardiva con possibilità di stenosi cicatriziali.

- La PILLAR Procedure consiste nell’inserimento nello spessore del palato molle in prossimita della giunzione col palato duro, di tre barrette di materiale sintetico lentamente riassorbibile che, provocando l’irrigidimento del velo, smorzerebbe l’onda vibratoria. Stessa finalità ha la Laserterapia interstiziale (crea una serie di cicatrici lineari sottomucose con indurimento della compagine palatale), semplice, ben tollerata ma costosa.

Fra le procedure maggiori, quelle sicuramente piu utilizzate sono: UPF, LAUP modificata, UPPP.

- La UPF (Uvulo Palatal Flap) consiste nel suturare l’ugola al palato dopo averla opportunamente cruentata e dopo averla ruotata verso l’alto di 180°. Pur di non immediato apprendimento come tecnica, la sua efficacia funzionale è di sicuro interesse pratico.

- La LAUP modificata include una serie di procedure chirurgiche sul palato che si differenziano dalla LAUP classica per la differente geometria delle incisioni, per l’impiego di suture e ,talora, di tecniche di debulking sottomucoso. Queste modifiche consentirebbero l’ampliamento delle indicazioni alla LAUP anche a casi con palato molto spesso e ugola di grosse dimensioni.

- La UPPP (Uvulofaringopalatoplastica) consiste in una resezione miomucosa circolare del palato molle inclusiva dell’ugola. In presenza di tonsille ipertrofiche, l’intervento viene completato da una tonsillectomia. La UPPP è l’unica procedura che puo includere nella resezione le pliche mucose postero-laterali. Rappresenta l’intervento con maggior latitudine di impiego, applicabile alle ptosi ed ipertrofie velo-faringee più spiccate. La sua efficacia non è proporzionale alla entità della resezione, mentre lo sono i suoi effetti collaterali ed i suoi rischi; per questo negli ultimi anni si stanno affermando tecniche di UPPP sempre piu conservative, con entità di resezioni sempre piu modeste. L’unica controindicazione alla UPPP è una distanza interincisiva minore di 2.5 cm. che non consentirebbe tutte le manipolazioni endorali necessarie.

Chirurgia ipofaringea

Gli interventi chirurgici sull’ipofaringe vengono proposti in presenza di restringimento dello spazio retro linguale e sono rappresentati da: sospensione ioidea, stabilizzazione linguale e avanzamento del muscolo genioglosso.

- La SOSPENSIONE IOIDEA prevede, attraverso un accesso cervicale anteriore, l’ancoraggio dell’osso ioide allo scudo tiroideo allo scopo di contrastare la caduta all’indietro della lingua nel sonno e di trazionare le pareti laterali del faringe. Presenta un decorso post-operatorio rapido, un dolore contenuto, rarissime e modeste complicanze (emorragie o raccolte sierose).

- La STABILIZZAZIONE LINGUALE prevede l’ancoraggio della base lingua alla sinfisi mandibolare attraverso una piccola incisione sul pavimento della bocca ed un’ansa di filo di polipropilene non riassorbibile ancorato alla corticale mandibolare da una vite autofilettante. Tecnica non immediatamente agevole e costosa, è inoltre dolorosa per via della tumefazione linguale che ne consegue, con difficoltà alla deglutizione, fonazione e respirazione. In caso di intolleranza la procedura è reversibile con la rimozione ambulatoriale della sutura.

- L’AVANZAMENTO GENIO-GLOSSO consiste nel realizzare un tensionamento in avanti della base lingua attraverso la trazione anteriore di un opercolo osseo della porzione mediana della mandibola su cui si inseriscono i tendini dei muscoli genioglossi. Comporta un rigonfiamento del mento per alcuni giorni, dolore linguale alla deglutizione, insensibilità temporanea del labbro inferiore e dei denti inferiori, rigonfiamento della lingua che talvolta comporta la necessità di una tracheotomia temporanea. Procedura non di semplice attuazione, può complicarsi con ematoma

o ascesso del pavimento orale, frattura mandibolare o danni alle radici.

Gli interventi successivi sono riservati ai casi più severi di OSAS, con gravi problemi

di sonnolenza diurna, in cui le precedenti soluzioni chirurgiche risulterebbero

insufficienti. ( Fase 2 del protocollo di Stanford )

 

La RESEZIONE DELLA BASE LINGUA SECONDO CHABOLLE (TBRHE= tongue base reduction with hyoepiglottoplasty) consiste nella resezione, a tutto spessore, della porzione verticale ipofaringea della lingua, al fine di ottenere un incremento dello spazio retro linguale. L’intervento necessita sempre di una tracheotomia e del posizionamento di un sondino naso-gastrico; rare ma possibili le complicanze infettive, le paresi o paralisi linguali e le emorragie.

-L’AVANZAMENTO BIMASCELLARE O MAXILLO-MANDIBOLARE (AMM) consiste nello spostamento in avanti delle strutture ossee del mascellare superiore e della mandibola previa osteotomia bimascellare, con successivo fissaggio mediante osteosintesi in posizione più avanzata (superiore ad 1 cm.) rispetto a quella originaria. In tal modo si ottiene un aumento dello spazio respiratorio sia retropalatale che retrolinguale. La durata operatoria è elevata ed è necessaria la tracheotomia temporanea. Rare sono le complicanze (emorragie, ematomi, infezioni, alterazioni di sensibilità di denti e gengive, malocclusione con disturbi articolari temporo-mandibolari, alterazioni della deglutizione e della fonazione) a fronte di elevate percentuali di successo ed elevata stabilità nel tempo .

- La TRACHEOTOMIA permanente, primo storico presidio terapeutico utilizzato nei pazienti affetti da sindrome delle apnee ostruttive del sonno, viene proposta come soluzione estrema nel percorso decisionale  in pazienti che abbiano dimostrato scarsa compliance alla terapia ventilatoria, con condizioni anatomiche che sconsiglino altre procedure chirurgiche, con obesità grave e con altissimo rischio operatorio per gravi problemi generali (cardiologici, pneumologici, etc.).

- La TRACHEOTOMIA temporanea può invece essere programmata in previsione di possibili problemi respiratori, o essere fatta di necessità al realizzarsi di problemi respiratori in fase di risveglio o nell’ immediato post-operatorio.

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