Devitalizzazione di un dente del giudizio

1) Premessa.

Non è evento consueto trovarsi a dover “salvare” un dente del giudizio, notoriamente negletto e spesso, ma non sempre, destinato all'estrazione più che al suo recupero.

E' da considerarsi anche l'alta percentuale di anomalie anatomiche del sistema radicolare che spesso costringe a terapie canalari con molti compromessi mentre altre volte le rende inaffidabili in quanto di estrema difficoltà dato il complicato e talvolta inaccessibile tragitto dei canali.

2) Caso clinico. Paziente femminile di anni 47.

In occasione di una visita per non meglio definiti “fastidi” (mal) localizzati

in regione preauricolare sinistra ( anteriormente all'orecchio ) con rilievi poco significativi ai fini diagnostici si decide di scattare una OPT in modo da vedere una regione più ampia di quella possibile con una normale radiografia endoorale

Particolare della OPT che mostra la carie penetrante posta su radice e quasi totalmente sub gengivale.

Notare la mancanza del 1° molare e l'inclinazione in avanti dei molari superstiti con variazione di allineamento dei denti inferiori e dei superiori.

Con una certa sorpresa si evidenzia un quadro avanzato di carie virtualmente penetrante la camera pulpare del 3.8 (giudizio inferiore sinistro) che però non dava risposte eclatanti all' esame obiettivo.

D'accordo con la paziente decidiamo di salvare il dente perchè da un apprezzabile contributo alla funzione masticatoria (e partecipa al mantenimento della corretta dimensione verticale ed alla “centrica” mandibolare) in soggetto affetto da morso profondo e portatrice di una condizione di occlusione di seconda classe di Angle .

A questi reperti si aggiunge come aggravante la mancanza del primo molare inferiore sinistro con migrazione dei molari residui ed accentuazione patologica della curva di Von Spee (vedi OPT).

Per fortuna la paziente non ha al momento disturbi articolari alla mandibola, ma riteniamo che il compromesso funzionale verificatosi negli anni possa essere compromesso dalla perdita anche di un solo molare con conseguenze articolari , muscolari e masticatorie difficilmente prevedibili.

Descriveremo a scopo illustrativo le fasi della terapia canalare di questo dente del giudizio, simili in tutto a quelle di un dente qualsiasi, solo per far vedere che certe volte le anomalie pur presenti consentono una soddisfacente esecuzione tecnica e risultati apprezzabili, tali da lasciarci tranquilli sul destino futuro dell'elemento.

Come già detto trattasi di un giudizio inferiore sinistro che risulterà però avere due soli canali, mesiale e distale, anziché tre o anche più.

3) Procedura esecutiva.

Previa anestesia locale e montaggio della diga di gomma, si apre col turbotrapano una cavità quasi centrale nel dente e si accede alla camera pulpare (dove sta il cosiddetto “nervo” o meglio la sua porzione coronale) che prosegue poi nei canali radicolari che terminano, alla fine della radice, all'apice radicolare.

La diga di gomma isola il dente dal resto della bocca. L'anello di mettallo, detto “uncino” stabilizza la diga stringendosi al colletto del dente.

Si osserva la cavità quasi centrale ed in profondità gli imbocchi (due punti scuri in profondità) dei due canali radicolari.

Si individuano e si ampliano gli imbocchi svasati dei canali radicolari e si procede alla sagomatura dei canali stessi prima con strumenti manuali in modo da adattarli in caso di curvature eccessive del canale specie se stretto: si evita così di far “impuntare” lo strumento e favorirne la progressione consentendo una prima essenziale rettifica del canale stesso.

Radiografia durante la strumentazione dei canali.

Quello in figura è uno stumento manuale di piccolo calibro ( 0,10 mm.) che “ apre “ la strada ai calibri successivi data la sua flessibilità. Tende infatti più facilmente a seguire le curve anche accentuate dei canali, specie se di calibro sottile. Canale mesiale.

In questo modo si stabilisce anche la lunghezza radiologica del canale e quella di lavoro.

Si percepisce che l'altro canale ad un certo punto perde regolarità e fa supporre un brusco cambiamento di tragitto.

Si vede in alto la presenza dell'uncino seghettato che sostiene la diga di gomma.

Poi si passa alla strumentazione con lime rotanti fatti di una lega al Nichel-Titanio ( Ni-Ti ) che le rende flessibili e con “memoria“ di ritorno (cioè conservano la loro forma anche se sottoposti a forti flessioni): esse consentono un alesaggio omogeneo e concentrico del canale nella sua interezza, senza deformarlo, ampliandolo uniformemente di diametro in modo da consentirne un più facile e controllato sigillo.

Immagini di strumentazione con lime al Ni-Ti per la rettifica dei canali radicolari.

Un moderno manipolo motorizzato per file endodontici al Nichel-Titanio, dotato dei necessari settaggi per eseguire una idonea rotazione ed impartire alla lima forza e velocità di rotazione appropriate.

Si vede anche una lima canalare che nella fattispecie è dedicata alla preparazione del terzo superiore del percorso del canale radicolare.

In giallo lo “ stop “ di profondità oltre il quale la lima non deve andare.

Occorre poi accertarsi spesso con il localizzatore apicale che esso confermi il raggiungimento dell'apice radicolare da parte della lima appositamente portata al termine del canale.

Il Localizzatore apicale è uno strumento elettronico (una sorta di impedenzimetro) che misura la conducibilità elettrica della lima quando essa arrivata al termine del canale “sente“ la differenza di potenziale tra l'interno e l'esterno del canale e la trasmette allo strumento: infatti la lima è collegata con un cavetto allo strumento (polo positivo) così come il labbro del paziente ( polo negativo ) è equipotenziale con tutto ciò che sta intorno alla radice.

Un modello di localizzatore apicale.

Sul Display sono evidenziate le varie lunghezze che segnano la distanza della lima dalla fine del canale. Esiste anche un cicalino acustico che avverte dapprima l'avvicinarsi e poi il raggiungimento ed anche il superamento dell'apice radicolare. Si vedono in basso a sinistra la clip che trattiene la lima endodontica collegata al polo positivo; in basso a destra invece il gancio per il labbro che rappresenta il polo negativo.

Immagine esemplificativa di misurazione del canale: la lima posta all'interno del canale trasmette la sua “posizione” al localizzatore apicale che ci indica che siamo in tutta prossimità della fine del canale.

Non visibile il gancio per il labbro, coperto dalla diga di gomma.

Si termina la strumentazione e la detersione con l'ultimo accurato lavaggio del dente e dei canali radicolari con irrigazione di ipoclorito di sodio fornito a titolazione opportuna ( di solito al 5% ).

Il lavaggio dei canali: si usano siringhe con aghi particolari sottili e con foro finale laterale per raggiungere le porzioni terminali senza irritare i tessuti extra-apicali. Si irriga a bassa pressione e con la cannula aspirante si evacua il refluito.

Procediamo poi ad asciugare la cavità pulpare ed i canali con appositi coni di carta calibrati alla misura corrispondente all'ultimo strumento di sagomatura utilizzato del quale ripete la forma e la grandezza.

In primo piano il blister con i coni di carta calibrati. Il colore giallo corrisponde alla misura dell'ultimo strumento di sagomatura del canale.

Visione ravvicinata di alloggiamento dei coni di carta nei canali entrambi “spinti” fino alla lunghezza di lavoro individuata dalle rx e dal  localizzatore apicale.

Si scelgono quindi i coni masters di guttaperca (che sono quelli che andranno a sigillare la porzione terminale del canale fino all'apice radicolare) che, nella metodica da noi utilizzata, hanno forma e dimensioni analoghe allo strumento finale usato per la sagomatura.

I coni di guttaperca scelti sono di dimensioni analoghe allo strumento finale usato per la sagomatura del canale.

Verrà segnata su ciascuno (stringendoli con una pinzetta) la profondità di lavoro. Si agginge poi l'ipoclorito per la disinfezione dei coni tenendoli in immersione per qualche minuto.

Si segna su essi la lunghezza di lavoro verificata in precedenza e si immergono per qualche minuto a bagno di ipoclorito, poiché sono forniti non sterili, in modo da disinfettarli prima di inserirli nel canale: essendo sono termoplastici non si possono sterilizzare a caldo.

E' buona norma scattare una rx endorale per accertarsi che il cono raggiunga la lunghezza di lavoro visto che è radiopaco.

Radiografia di prova del cono master che raggiunge la lunghezza di lavoro.

A parte si era preparato un comune cemento endodontico che di solito è a base di ossido di zinco ed eugenolo con vari eccipienti e coloranti col quale si “sporca” il cono di guttaperca prima di affondarlo nel canale preparato e finalizzato.

Il cemento endodontico, di consistenza simile ad una crema compatta, serve a verniciare il cono di guttaperca per favorirne la collocazione a lungo termine: lo fissa nel canale e va a colmare le eventuali irregolarità e vuoti che poi saranno comunque occupati dalla guttaperca plasticizzata dalla termocompazione.

Si noti il segno della pinzetta alla base del cono: è la profondità di lavoro.

Una volta estratti i coni di carta, il cono è pronto per andare a sigillare il canale!

Si portano quindi i coni di guttaperca nei rispettivi canali alla giusta profondità fino al segno di riferimento, poi si scorciano e si compattano con un termocompattatore apposito.

Il termocompattatore usa una serie di punte riscaldanti di diametro e conicità prefissati che una volta stabilita la profondità di compattazione del cono ( stabilita prima della compattazione provando l'inserto nel canale vuoto e tarandone la profondità d'uso ) provvede a tagliare e scaldare il cono compattandolo e palsticizzandolo nel canale, in modo che vi aderisca in senso tridimensionale, senza però causare eccessive fuoriuscite di guttaperca calda.

Contemporaneamente il calore blocca il cono che poi si raffredda e resta a sigillare il canale coadiuvato dal poco cemento usato.

Il termocompattatore usato per compattare e plasticizzare a caldo i coni di guttaperca. L'inserto riscaldante, a sinistra nella foto, lo si prova nel canale vuoto e si tara la profondità di taglio del cono in base alla forma e dimensione del canale radicolare.

Si segna la profondità usando un gommino ( stop ) o ci riferisce alle tacche incise presentisul terminale.

Il termocompattatore sta scaldando e tagliando i coni alla profondità voluta in modo da adattarli e fissarli stabilmente nei canali. Le parti di materiale eccedente vengono via via rimosse col puntale stesso sfruttandone opportunamente l'azione termica. Le porzioni svuotate vengono poi nuovamente riempite usando altra guttaperca riscaldata.

Si finisce in ultimo di riempire le porzioni coronali con altra guttaperca riscaldata, otturando infine la cavità di accesso con cemento provvisorio in pasta.

L'otturazione provvisoria.

L'otturazione provvisoria rifinita e ….pronta per l'uso!

Immagine radiografica della terapia canalare giunta al termine.

Si osserva il regolare andamento del materiale di riempimento nel canale mesiale (a sinistra), mentre il canale distale, (a destra) ha un riempimento meno regolare anche se sufficiente.

Ciò è dovuto all'angustie del canale nel suo ultimo tratto che ci ha costretto ad una strumentazione prevalentemente manuale (precurvando le lime canalari per oltrepassare la curvatura accentuata); i files al NI-TI offrivano troppa resistenza a rettificare la curvatura. La termocomapattazione ha permesso un buon riempimento.

La radiografia finale ci da conferma del buon esito del nostro lavoro.

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