Endodonzia e devitalizzazioni

Alzi la mano chi non ha mai avuto mal di denti, quello che ti rende difficile lavorare ed impossibile dormire. Ecco allora che il dentista non è più lo spauracchio da evitare ma assume piuttosto l'aura di benefattore, il salvatore dei nostri guai!

Ma come fa a ridarci benessere e restituirci il dente che avremmo volentieri gettato in mare? (...)

Posto che le attuali risorse terapeutiche consentono recuperi un tempo impensabili e che solo denti ridotti al rango di " rudere" vanno estratti, vediamo come si procede di routine dando una sintesi delle operazioni principali che vengono attuate nel complesso iter della terapia canalare e che configurano una disciplina chiamata estensivamente ENDODONZIA.

Una volta fatta diagnosi e ottenute le immagini radiografiche preliminari si inizia con l'anestesia ( eccetto casi di necrosi pulpare completa che non sempre la richiedono ) e con l'isolamento del campo che si attua con la diga di gomma che è un foglio di lattice con un foro per far passare il dente da trattare e lo isola dal resto della bocca che invece resta esclusa dietro al telino .

Quindi si pratica un apertura nel dente o la si regolarizza se c'è già, in modo da raggiungere la camera pulpare dove sta il "nervo" per renderlo aggredibile ed enucleabile dagli strumenti appositamente dedicati allo scopo.

Il dentista comincia a sondare, con piccole lime sottili colorate e flessibili (ricordano gli spilli), il decorso del nervo lungo la radice, dove è accolto in un canalicolo spesso curvo e contorto.

Scopo della terapia è la totale asportazione del tessuto pulpare e la regolarizzazione del canale in modo da poterlo poi otturare con appositi materiali in modo definitivo e duraturo.

E' prevista una complicata sequenza operativa, suscettibile di vari protocolli operativi a seconda delle circostanze e difficoltà incontrate, che non è il caso di affrontare in questa sede ma che riconosce uno schema generale ripetitivo.

A) rettifica delle irregolarità della camera pulpare e degli imbocchi dei canali: si usano sia tecniche manuali con strumenti canalari crescenti sia tecniche motorizzate ( esistono appositi manipoli a controllo elettronico e diversi programmi d'uso ) che portano a spingere la rettifica più in profondità per un terzo del percorso radicolare; sono necessari anche irriganti e lubrificanti per lavare via i residui e facilitare la progressione degli strumenti.

B) rettifica del terzo medio del canale. Si opera in modo simile al precedente usando una sequenza specifica che alterna calibri forme e lunghezze degli strumenti, sempre sotto costante irrigazione e lubrificazione.

C) rettifica del terzo finale ( o apicale ). E' la parte più delicata della procedura perchè va a rettificare proprio il foro d'uscita del canale dove va posto il sigillo del materiale di chiusura che deve essere il più possibile ermetico. Non basta però l'ermeticità apicale ma tutto il canale deve essere reso pulito , rettificato ed ermetico senza residui organici contaminati che contengono batteri patogeni e tossine.

Il dentista controlla ripetutamente il suo operato sia misurando le varie lunghezze di lavoro degli strumenti con il calibro endodontico, sia misurandole con l'ausilio dei cosiddetti localizzatori apicali che sono dispositivi elettronici capaci di calcolare la distanza delle lime endodontiche dal forame apicale. E previsto anche il ricorso alle radiografie che rendono visibile la posizione degli strumenti nel canale .

Anche durante questa fase si fa continuo uso di irrigazione con soluzioni disinfettanti ( ipoclorito, acqua ossigenata, cetrimmide, clorexidina, ecc.) e lubirificanti o chelanti ( EDTA, Ortofosforico ) che favoriscono la progressione degli strumenti canalari ed asportano detriti di lavorazione e residui organici presenti nel canale, lasciandolo pulito.

Esiste inoltre un vasto repertorio di strumenti manuali, di lime rotanti e di altre frese endodontiche , tutti di varia foggia e dimensione, che configurano vere proprie sistematiche ed altrettante filosofie di lavoro secondo le varie scuole universitarie, che ciascun professionista è libero di seguire e che comunque conducono se correttamente impiegate al successo terapeutico.

Nel nostro studio si usano diverse sistematiche, le più diffuse e referenziate, ( Micro-Mega, Maillefer, Komet, FKG ecc,) che ci danno grande soddisfazione e sicurezza.

Al termine della strumentazione canalare, si procede al lavaggio finale ( di solito si usa ipoclorito di sodio , impiegato anche in tutte le fasi precedenti) alla asciugatura del canale con i coni di carta assorbente e si procede ad otturare il canale con coni di guttaperca ( una resina termoplastica inerte, biocompatibile ), calibrata esattamente alla dimensione finale del canale e cementata poi con uno specifico cemento endodontico alla misura di lavoro stabilita ( di solito è un eugenato di zinco ma esiste una varietà di materiali per le varie condizioni cliniche ) . Tra le varie metodiche di sigillatura della guttaperca noi prediligiamo l'uso del System-B di Buchanan che compatta a caldo il materiale e lo fa adattare perfettamente al canale fino nei suoi recessi più piccoli garantendo un sigillo ottimale e duraturo.

Seguirà quindi la procedura di restauro prevista, restituendo così al dente nuova vita ed una prognosi incoraggiante, cosa che in passato non avveniva, affidando tristemente il destino del dente alla pinza...

 

Le cosiddette medicazioni. Molto diffuse in passato, si stanno progressivamente abbandonando poichè si preferisce, quando è possibile, chiudere il canale in unica seduta, sia per evitare inutili sprechi di tempo e sedute, sia per evitare contaminazioni dovute a perdita di sigillo del cemento di otturazione provvisoria.

Noi ricorriamo alle medicazioni intermedie in precise circostanze.

1) In caso di urgenza. Spesso l'urgenza non programmata non concede sufficiente tempo per portare a termine compiutamente la terapia canalare, per cui si procede alla asportazione del tessuto pulpare e ad una sagomatura preliminare del canale fino alla lunghezza di lavoro apicale. Questa procedura prende il nome di pulpectomia e rappresenta per riassunto lo svolgimento della procedura completa. Vengono cioè eseguite in modo sintetico tutte le fasi prima descritte, mancando la sagomatura definitiva e l'otturazione del canale. Si conclude con l'inserimento di una pallina di cotone medicata ( di solito con cresoli anti fermentativi e blandamente lenitivi ), su cui si appone del cemento provvisorio in pasta come otturazione temporanea.

Nella seduta successiva si procede ad ultimare la terapia canalare, rimuovendo con facilità otturazione provvisoria e medicazione, e terminando con le consuete operazioni sopra descritte.

2) In caso di gangrena pulpare, sanguinamenti , scoli di pus. In queste condizioni acute il dente è praticamente intoccabile. In tali casi nel sistema canalare ma anche oltre il foro apicale si ha un'intensa infiammazione che porta ad un elevato regime pressorio ( e tanto dolore ) tutto intorno alle radici e dentro i canali che sono perciò da considerare come la naturale valvola di sfogo a tale pressione ed è pertanto compito del dentista rendere aperta questa via.

Ciò sovente accade quando c'è un ascesso, che non comporta necessariamente l'estrazione del dente; ma può anche esistere una ciclica condizione di recidive dolorose con il ripetersi dei sintomi visti.

Si procede quindi con la medicazione intermedia, inserendo una medicazione semipermeabile che lascia uscire i gas gangrenosi ma non fa entrare il cibo o la saliva permettendo così lo scarico pressorio e la normalizzazione dei sintomi.

3) In caso di apici immaturi o beanti. Quando si verifica la necessità di eseguire una terapia canalare in età infantile può capitare che la radice del dente non sia ancora completamente formata e manchi appunto la porzione teminale o apicale.

Non è questa la sede più adatta per discutere di come e cosa fare in caso di immaturità della radice. E' però prescritto di usare una medicazione intermedia intracanalare a base di idrossido di calcio che induca la formazione della porzione apicale in modo fisiologico per poter poi, a distanza di mesi ( 6-8 mesi almeno ) portare a termine la terapia canalare secondo le normali procedure, essendo altrimenti impossibile otturare correttamente la radice incompleta e senza il fisiologico foro apicale.

Le stesse considerazioni valgono in quelle circostanze in cui per processi patologici interni al canale esso vada incontro a deformazione o distruzione parziale con coinvolgimento del forame apicale. Altre scuole odontoiatriche preferiscono impiegare al posto dell'idrossido di calcio un aggregato minerale di tre ossidi in cui però esso è presente in alta percentuale. Tale prodotto detto MTA deriva dal cemento di Portland.

4) In caso di ritrattamento di una vecchia devitalizzazione. Capita con una certa frequenza di dover rifare una vecchia endodonzia per complicazioni a distanza di tempo come "fistole" ( cioè psedo-pustole sulla gengiva vicino al dente malato ) o "granulomi" ( cioè infezioni croniche della radice ). Una volta rimosso il restauro si asporta anche l'otturazione canalare ( anche se non sempre questo è possibile e si opta allora per altre terapie come ad esempio la cosiddetta apicectomia o resezione chirurgica dell'apice radicolare ) e si ripete la corretta sequenza di sagomatura e disinfezione del canale. Secondo gli insegnamenti svizzeri seguiti per diverso tempo anche da alcuni illustri autori italiani si consiglia di otturare il canale "recidivo" con un disinfettante energico molto aromatico, detto pasta iodoformica per il contenuto di iodoformio, che ha una importante azione antibatterica ed anti gangrenosa utile alla eliminazione degli eventuali contaminanti residui ( batteri gram-negativi e relative endotossine ) responsabili del fallimento della precedente devitalizzazione. E' importante verificare l'effettiva quantità di medicamento canalare introdotto tramite radiografie endorali che documentano l'adeguatezza della terapia eseguita.

Trascorso un periodo opportuno di permanenza nel canale ( è possibile dover ripetere l'apporto di pasta iodoformica prima della negativizzazione dei sintomi ), si procede alla sua rimozione e si avviano le consuete routine di otturazione canalare che concludono l'iter. Oggi non tutti concordano sull'uso di questa consuetudine che invece viene eseguita nel nostro studio, specie nei casi che si prospettano come ostinati e di difficile soluzione: non ci siamo mai pentiti di averla impiegata, ma piuttosto è accaduto il contrario.

 

Qualunque sia il motivo che ha condotto alla medicazione intermedia, essa viene seguita dalla normale esecuzione della cura canalare secondo lo schema già enunciato che porta al recupero morfofunzionale del dente trattato che può così continuare a svolgere il suo ruolo per molto tempo ancora.