Protesi fissa su pilastri misti: naturale ed implantare

1) Premessa.

Attualmente si tende a realizzare i denti fissi di protesi costruendo dei denti che vengano sostenuti in modo omogeneo o da pilastri naturali ( cioè denti ) oppure implantari ( cioè impianti in titanio ).

Si cerca infatti di evitare sostegni misti per la diversa risposta al carico( resilienza , intesa come micromovimento ) dei denti naturali, dotati di legamento parodontale che consente escursioni tridimensionali fisiologiche, rispetto agli impianti che invece hanno un'anchilosi funzionale con l'osso.

Tuttavia la letteratura riporta , con i relativi pro e contro, casi anche longevi di riabilitazioni fisse di tipo misto che , specie in passato, venivano realizzate.

Sulla base di questi dati storici suffragati però anche dall'esperienza personale, abbiamo deciso di eseguire un ponte fisso di tre denti, cementato su due pilastri misti, naturale ed implantare, dietro richiesta espressa del paziente

 

2) Caso clinico.

La protesi in oggetto consta di tre denti, due premolari ed un molare inferiori sinistri, ove il primo premolare è sostenuto dal dente naturale ed il molare da un impianto.

Il ponte appena giunto dal laboratorio. Visione del lato vestibolare (esterno). Modelli di supporto in gesso duro.

Particolare del ponte visto dal lato linguale (interno). Ceramica su oro-palladio.

In passato il paziente aveva un ponte cementato simile, perso in seguito al cedimento del molare e non voleva né un ponte costitutivamente diverso dal precedente né un lavoro, come avevamo consigliato, fatto da una corona singola sul primo premolare ( naturale ), associata a due altre corone, per il secondo premolare ed il primo molare, su altrettanti impianti.

In altre parole desiderava fare un solo impianto ed un ponte ad “appoggio“ misto.

Informato il paziente che questa era una soluzione alternativa anziché elettiva, una volta ottenuto valido consenso abbiamo provveduto a realizzare il piano terapeutico.

Tralasciamo le fasi precedenti alla fissazione del ponte protesico fisso poiché esulano dagli scopi divulgativi di questo case-report .

Merita invece attenzione la descrizione del lavoro e delle soluzioni tecniche adottate per renderlo possibile.

Al posto del vecchio ponte di oro-resina, soluzione classica in passato, valida in senso biomeccanico ma scarsa esteticamente, si è costruito un ponte con struttura di sostegno in lega oro-palladio rivestita in ceramica, assai performante, specie nei settori posteriori della bocca, sia in senso biomeccanico che estetico ( consultare la sezione didattica al capitolo protesi fissa per maggiori ragguagli ).

Visione interna della struttura metallica di sostegno alla ceramica. (Su modello in gesso duro)

3) Problematiche protesiche.

La condizione basale del nostro caso impone però qualche cautela in più della semplice cementazione del ponte, proprio per la diversa risposta al carico masticatorio dei due differenti pilastri ( detti anche monconi ).

La situazione prima della cementazione del ponte. Il pilastro al centro sporco di cemento provvisorio (recava una coroprovvisoria ) è il primo premolare naturale.

Il pilastro metallico è invece di titanio e rimpiazza il primo molare.

immagine presa dall'alto della mandibola sinistra con i relativi denti e monconi.

Il moncone naturale “preferisce” una cementazione definitiva o irreversibile per evitare le infiltrazioni salivari e la carie successiva con possibile perdita del moncone stesso e conseguentemente del ponte.

Per contro il moncone implantare preferisce la cementazione rimovivile o “ provvisoria “ per esigenze vuoi di natura tecnica ( come l' allentamento o svitamento della vite di fissagio del moncone all'impianto sottostante ), vuoi per facilitare il mantenimento parodontale in caso di gengivite o peggio di periimplantite, sempre in agguato per la diversa natura dell'impianto rispetto al dente e della relativa risposta infiammatoria.

Occorre poi considerare che la diversa escursione tridimensionale ( resilienza ) durante il carico funzionale del dente naturale rispetto all'impianto in titanio può generare e trasmettere tensioni sia al cemento che al ponte con possibili disgregazioni del cemento, mobilizzazioni indesiderate e possibili danni diretti ai pilastri ed al ponte stesso.

4) La nostra soluzione.

La letteratura e l'esperienza hanno tuttavia consolidato una soluzione pratica ed efficace che consiste nell'applicazione di una “cappetta” intermedia tra moncone naturale e corrispondente corona del ponte in modo da fungere da “attacco di sicurezza”.

La cappetta intermedia da cementare sul moncone naturale.

Si tratta in sostanza di una sorta di guscio protettivo, una cappetta appunto, che modellata a spessore sottile, precisissimo, fodera il moncone naturale e lo protegge durevolmente poiché viene cementata ad esso con un cemento irreversibile.

Il cemento definitivo di fissaggio  della cappetta intermedia.

La cappetta appena cementata sul moncone del premolare. Si rimuoveranno gli eccessi.

E' su questo “nuovo” moncone e su quello implantare che si realizza poi il ponte che potrà quindi essere cementato invece con un cemento reversibile essendo ora i due monconi di natura mettallica e quindi inattaccabili dalla placca e dagli acidi organici presenti in bocca.

Il ponte finito e appena cementato con cemento provvisorio (Temp-Bond).

Il cemento usato

In più il cemento provvisorio essendo più elastico, compensa parzialmente le tensioni eventualmente prodottesi per la diversa risposta al carico masticatorio dei pilastri in virtù della loro diversa resilienza.

Ed ancora se si verificassero fratture della ceramica e/o mobilizzazioni del ponte per esaurimento funzionale del cemento provvisorio ( che però di solito dura mesi od anni se il lavoro è preciso ) è facile rimuovere il ponte, riparare l'eventuale danno o semplicemente ricementare la protesi.

Infine un ultimo vantaggio è la possibilità, se decidiamo di rinnovare periodicamente la cementazione, di controllare la stabilità e la salute dei monconi e dei sottostanti pilastri con maggior facilità e sicurezza.

Il ponte al tremine della cementazione.

Visione ravvicinata.

Via Emilia, 265/D 56121 Pisa