Impianti post-estrattivi a carico immediato

1) Premessa.

A nessuno piace perdere i denti e quando tale evenienza si concretizza è desiderio comprensibile il rimetterli al più presto riducendo al minimo le difficoltà e sofferenze che ne scaturiscono.

In realtà ciò è possibile con l'implantologia immediata se residua sufficiente osso di sostegno e se i tessuti di rivestimento sono ancora abbastanza "stabili" cioè non molto infiammati e ben ancorati ai piani ossei sottostanti, tali insomma da restare poi dove li abbiamo trovati, garantendo anche una buona guarigione post-operatoria.Occore infatti precisare che riducendo il più possibile il traumatismo sia sui tessuti duri ( abbattendo al minimo possibile l'osso indesiderato dopo l'estrazione ) sia sui tessuti molli ( eliminando o limitando più che si può incisioni e lembi muco-gengivali) avremo un decorso post-operatorio migliore tanto in termini di guarigione biologica della ferita che in termini di disagio e morbilità percepiti dal paziente.

2) Caso clinico. Maschio, 68 anni, parodontopatico.

Il paziente in trattazione è portatore di parodontite cronica diffusa, con diversi gradi di severità, ad entrambe le arcate. Pur essendone parzialmente cosciente, da anni non si reca dal dentista per una reale paura che assume la consistenza di ansia patologica che purtroppo non fa che aggravare la condizione di base.

L'OPT alla prima visita: parodontite diffusa . Si notano gli elementi più compromessi :

i tre incisivi mandibolari e l'ultimo molare inferiore sinistro ( a destra nella foto ).

Nella fattispecie la parodontite ha condotto al vacillamento terminale tre incisivi mandibolari ( posizioni 4.1--3.1--3.2 ).

Alla visita egli ci esterna la sua preoccupazione generale per i suoi denti , ma teme soprattutto di perdere entro pochi giorni questi incisivi, con conseguenze estetiche immaginabili quanto inaccettabili.

L'immagine "parla" e racconta una lunga storia di infiammazione con perdita di osso di sostegno ed allungamento apparente dei denti che vanno così ad esporre quasi tutta la radice diventando sempre più vacillanti fino a cadere spontaneamente.

L'estrazione è inevitabile ed inderogabile.

Viene deciso di comune accordo di inserire due impianti in posizione 4.1 e 3.2 su cui fissare un ponte di tre incisivi corrispondenti ai denti da estrarre.

Tralasciamo i protocolli terapeutici adottati in urgenza, le procedure di informativa, consenso e motivazione e le necessarie sedute di parodontologia non chirurgica precedenti all'intervento di implantologia, in quanto routinarie e non particolarmente significative ai fini di questa esposizione.

3) Procedura operativa.

Il paziente giunge all'intervento con una terapia farmacologica preventiva di anbiotici ( iniziati la sera precedente ) ed analgesici ( assunti la mattina stessa ) corroborata e preceduta dall'uso di un collutorio alla clorexidina sin dalla fase propedeutica. Ciò faciliterà il decorso anche nell'immediato post-operatorio.

Come si presenta il caso dopo che è stata eseguita l'anestesia locale.

Si esegue quindi l'anestesia locale e si procede all'estrazione che , pur facilissima deve essere delicata per non traumatizzare in alcun modo i tessuti duri e molli.

Come appaiono i tessuti molli dopo l'estrazione: conservano la normale festonatura e posizione rispetto ai piani profondi conservando anche una buona tonicità. In alto a destra le pessime condizionidegli incisivi, quasi totalmente incrostati da depositi di vecchia data. I depositi residui sui denti vengono eliminati durante l'intervento.

In precedenza, previa impronta in alginato, si era fatta preparare dall'odontotecnico una mascherina-guida in resina bianca appoggiata sui denti adiacenti a quelli estratti.

La mascherina-guida con le guide di perforazione: consente di verificare l'esatta posizione ed inclinazione da seguire con le frese durante la preparazione del sito implantare.

Tale mascherina reca delle guide di parallelismo volte ad indicare il punto e la direzione di perforazione in modo da far coincidere posizione ed asse degli impianti e dei monconi protesici su cui poi si fisserà la protesi provvisoria per il carico immediato. Facendo seguire alle frese di perforazione l'asse indicato dalle guide e verificandone con essa la posizione, l'allogiamento implantare è assai facilitato e molto più preciso.

Si inizia perciò a perforare progressivamente l'osso basale fino alla giusta profondità, direzione e larghezza, aiutati anche dalle necessarie radiografie intraoperatorie, così da alloggiare correttamente i due impianti come previsto in posizione 4.2 e 3.1.

In queste tre immagini sequenziali si vede la progressione delle frese di diametro crescente via via che si giunge alla giusta grandezza e profondità, corrispondenti alla misura dell'impianto scelto, e la collocazione finale degli impianti.

Si può notare che l'asse di perforazione resta pressochè costrante.

Una volta posizionati gli impianti si valuta la futura emergenza dei monconi posizionando sugli impianti dei drivers abbastanza lunghi da sporgere all'esterno e se ne valuta la posizione.

Abbiamo poi usato una mascherina in silicone, fenestrata, ricavata da un'impronta parziale pre-estrattiva che conserva la posizione ed il volume dei denti in modo da capire se i futuri monconi emergeranno in maniera e posizione corretta e se il provvisorio sarà quindi esteticamente accettabile emergendo come i denti naturali.

La mascherina in silicone consente di valutare l'asse del futuro moncone e la sua posizione di emergenza.

I drivers montati sugli impianti fuoriescono proprio nelle nicchie lasciate nell'impronta dai denti prima della loro estrazione.

Descriveremo per sommi capi le fasi di costruzione del ponte provvisorio.

Esso è realizzato dall'odontotecnico prima dell'intervento, in resina bianca, ed è sostanzialmente fatto da tre incisivi svuotati internamente per accogliere i monconi fissati agli impianti.

Verrà aperto anche internamente, sul versante linguale, per consentire il passaggio delle viti di fissazione , lunghe abbastanza da fuoriuscire per non essere inglobate nella resina di riempimento del provvisorio impedendone la successiva rimozione.

A questo punto si versa la resina fluida nel provvisorio svuotato e lo si calza sui monconi avvitati sugli impianti, attendendo l'indurimento della resina che viene nel frattempo adattata al contorno gengivale ed alle viti sporgenti , che vengono accuratamente ripulite e liberate.Una volta indurita la resina si svitano le viti di fissaggio per rifinire il ponte provvisorio e lucidarlo.

Visione della superficie vestibolare (esterna) del provvisorio così com'è prima della rifinitura e lucidatura. La vite di fissagio sporgente è parzialmente estratta.

Il provvisorio grezzo appena indurito ed adattato in bocca.

Immagine del versante linguale (interno) del ponte provvisorio prima di essere rifinito con le viti parzialmente estratte.

Visione linguale prima della rimozione per la rifinitura

Il provvisorio rifinito e lucidato.

Il provvisorio rifinito e lucidato.

Terminata la rifinitura e la lucidatura della protesi fissa provvisoria, si controlla tramite radiografia endorale che l'adattamento tra gli impianti ed i monconi avvitati sia preciso, garantendo perfetta inserzione e sostegno senza rischiare micromovimenti pericolosi per gli impianti che durante le fasi di guarigione ed integrazione ossea non tollerano oscillazioni superiori ai 150 microns.

Radiografia di controllo a fine lavoro: si può osservare il perfetto accoppiamento tra i monconi avvitati ed i rispettivi impianti.

La precisione di connessione tra le due interfacce garantisce il sigillo contro le infiltrazioni della placca nell'interno dell'impianto (che fungerebbe da serbatoio infettivo verso i tessuti adiacenti) e la stabilità meccanica all'intero complesso costituendosi così una unica entità morfo-funzionale che blocca l'insieme ponte-impianti.

Giunti al termine di questa procedura di implantologia a carico immediato è da notare che non si è aperta la gengiva nè abbattuto osso nè si e suturato alcunchè, che erano tutti obiettivi che ci premeva di raggiungere, inoltre si è ottenuta una buona integrazione del provvisorio con i tessuti gengivali.

Visione del provvisorio nel versante linguale, con i fori per le viti di fissaggio "otturati" con la resina.

Si noti il buon adattamento marginale ai tessuti gengivali.

La protesi fissa provvisoria ripete, ovviamente, forma e dimensione dei denti estratti, essendo di piccole dimensioni ed inserita in un contesto che non permette soluzioni troppo differenti da quella scelta.

Infatti non stravolge il sorriso del paziente che avendo denti "lunghi", data la parodontite cronica, apprezza il minimo cambiamento che ne deriva.

4) Considerazioni finali.

Abbiamo optato per la protesi avvitata anzichè cementata perchè non vogliamo avere nè residui di cemento, difficili da togliere lavorando senza lembi chirurgici di accesso ( e quindi sostanzialmente " al buio " ) .

Non vogliamo neanche decementazioni, pericolose se avvengono durante le prime 3 o 4 settimane, quando si hanno le fasi cruciali dell'integrazione ossea degli impianti, poichè perderemmo l'effetto "blocco unico" garantito dalla protesi fissata agli impianti. Anzi, la protesi muovendosi trasmette movimenti dannosi ad essi pregiudicandone l'integrazione.

Per non parlare dei colpi del martelletto levacorone, usato necessariamente per rimuovere il provvisorio se esso perde parzialmente adesione.

La protesi avvitata, se serrata con giusta forza, sta ferma e blocca provvisorio ed impianti per tutto il periodo di guarigione.

La rimozione, è vero, sarà più laboriosa, ma per chi lo vorrà potrà sempre eseguire la protesi cementata alla fine, DOPO il consolidamento implantare.

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